Bulletin nr : B154 - Schriftelijke vraag en antwoord nr : 2264 - Zittingsperiode : 54

Zoals opgenomen in artikel 195, § 1, 2° van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, kan de Koning de toekenning van het geheel of een gedeelte van [de administratiekosten] aan elke verzekeringsinstelling afhankelijk maken van de wijze waarop zij haar wettelijke opdrachten uitvoert. Dit variabele bedrag omvat 10 % van de administratiekosten. In het koninklijk besluit van 10 april 2014 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten wordt in artikelen 3 en 4 omschreven op basis van welke criteria dit variabel bedrag wordt berekend. Eén van deze criteria omvat de detectie en terugvordering van de prestaties en terug te vorderen bedragen op basis van de artikelen 136, § 2 en 164 van de wet en wordt meegeteld voor 10 % van dit variabele deel van de vergoeding van de administratiekosten aan de ziekenfondsen. Het gaat hier om terugvorderingen van onverschuldigde bedragen. In 2014 wijzigde het voornoemde koninklijk besluit een ouder koninklijk besluit van 28 augustus 2002 met dezelfde titel. De nieuwe berekeningswijze van het variabele deel zou volgens het rapport van het Rekenhof (Vergoeding voor de administratiekosten van de ziekenfondsen: vaststelling en verdeling) voor het eerst toegepast worden op de beheerprestaties van het jaar 2016. 1. a) Op welke manier en aan de hand van welke gegevens en criteria onderzoekt en bepaalt de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen (CDZ) de tegemoetkoming van de ziekenfondsen of landsbonden aan het criterium "de detectie en terugvordering van de prestaties en terug te vorderen bedragen op basis van de artikelen 136, § 2 en 164 van de wet" zoals bepaald in artikel 3, 4° van het voornoemd koninklijk besluit van 10 april 2014? b) Op basis van welke criteria en maatstaven wordt de mate waarin de ziekenfondsen of landsbonden aan dit criterium tegemoetkomen met elkaar vergeleken? c) Welk totaalbedrag werd bij de toekenning van het variabel deel van de vergoeding van de administratiekosten aan de verschillende ziekenfondsen en landsbonden verdeeld op basis van de tegemoetkoming aan het criterium zoals bepaald in artikel 3, 4° van het voornoemd koninklijk besluit van 10 april 2014 voor de beheerprestaties van de jaren 2016 en 2017? 2. a) Op welke manier en aan de hand van welke gegevens en criteria onderzocht en bepaalde de CDZ in het verleden de tegemoetkoming van de ziekenfondsen of landsbonden aan het criterium "de terugvordering bij indeplaatsstelling of bij onverschuldigde betaling" zoals bepaald in artikel 2, 5°, b) van het voornoemde en intussen opgeheven koninklijk besluit van 28 augustus 2002? b) Op basis van welke criteria en maatstaven werd de mate waarin de ziekenfondsen of landsbonden aan dit criterium tegemoetkwamen met elkaar vergeleken? Verschilt dit van de manier waarop dit vandaag gebeurt met het nieuwe koninklijk besluit? c) Welk totaalbedrag werd bij de toekenning van het variabel deel van de vergoeding van de administratiekosten aan de verschillende ziekenfondsen en landsbonden verdeeld op basis van de tegemoetkoming aan het criterium zoals bepaald in artikel 2, 5°, b) van het voornoemd koninklijk besluit van 28 augustus 2002 voor de beheerprestaties van de jaren 2014 en 2015? d) Volgens artikel 3, 5° van het intussen opgeheven koninklijk besluit van 28 augustus 2002 werd 15 % van het variabele deel van de vergoeding van de administratiekosten aan de ziekenfondsen bepaald aan de hand van de in artikel 2, 5° bedoelde criteria. Eén van deze criteria betreft "de terugvordering bij indeplaatsstelling of bij onverschuldigde betaling". Hoe sterk woog dit criterium door bij de bepaling van het variabele deel van de vergoeding van de administratiekosten aan de ziekenfondsen? Is het correct om te stellen dat dit criterium vandaag, onder de vorm van artikel 3, 4° van het nieuwe koninklijk besluit van 10 april 2014, sterker doorweegt bij de bepaling van het variabele deel van de administratiekosten van de ziekenfondsen dan in het verleden?

1. a) en b) Het koninklijk besluit van 10 april 2014 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten heeft het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 opgeheven. Terwijl het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 een evaluatie op basis van tien criteria voorzag, bepaalt het koninklijk besluit van 10 april 2014 in zijn artikel 3 dat de evaluatie van de beheersprestaties van de verzekeringsinstellingen is gebaseerd op zeven processen. Onder deze processen wordt vooral naar proces 4 verwezen, die over "de detectie en terugvordering van de prestaties en terug te vorderen bedragen op basis van de artikelen 136, § 2 en 164 van de wet" gaat en die het onderwerp van deze vraag uitmaakt. Artikel 136 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 betreft specifiek de subrogatoir toegekende bedragen totdat de schade effectief vergoed is op grond van een andere Belgische wetgeving, een buitenlandse wetgeving of het gemeenschappelijk recht. Deze bedragen zijn bijgevolg dus geen onterecht betaalde bedragen. Artikel 164 van deze wet betreft de terugvordering van de onterecht betaalde bedragen. De bepalingen van het koninklijk besluit van 10 april 2014 waren voor het eerst van toepassing in het kader van de evaluatie van de beheersprestaties van de verzekeringsinstellingen van boekjaar 2016. Zowel het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) als de Controledienst nemen deel aan de evaluatie van het bedoelde proces aan de hand van hun eigen domeinen en indicatoren. De domeinen van het RIZIV hebben betrekking op: - voor de onterecht betaalde uitkeringen, op de termijnen tussen de datum van vaststelling van de fout en de eerste terug te vorderen dag; - in het kader van de invaliditeitsuitkeringen, op het vermogen van de verzekeringsinstellingen om niet-toegelaten maar wel bij de Rijksdienst voor sociale zekerheid (RSZ) aangegeven cumuls van activiteiten te detecteren; - in het kader van de primaire arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, op het vermogen van de verzekeringsinstellingen om niet-toegelaten maar wel bij de RSZ aangegeven cumuls van activiteiten te detecteren; Wat betreft de domeinen van de Controledienst voor de ziekenfondsen, zowel voor de terugvorderingen van de subrogatoir betaalde bedragen als voor de onterecht betaalde bedragen, zijn de indicatoren voor deze domeinen de antwoorden van de revisoren op reeksen vragen die de Controledienst heeft opgesteld. Deze vragenreeksen hebben als doel om de kwaliteit en de goede toepassing van de werkprocedures die de verzekeringsinstellingen hebben gedefinieerd te beoordelen om de terug te vorderen prestaties te detecteren en om een efficiënte opvolging van de gedetecteerde gevallen en de terugvordering van de betreffende prestaties te garanderen.  De revisoren baseren hun mening op de analyse van een steekproef van dossiers die samengesteld wordt op basis van de bepalingen voorzien in de omzendbrieven van de Controledienst. Er wordt ook aan de revisoren gevraagd om bij elk ziekenfonds de goede toepassing van de procedures die de landsbond heeft gedefinieerd te controleren. Vanaf de evaluatie van boekjaar 2018 zullen de antwoorden van de revisoren op een reeks van 33 vragen die de Controledienst heeft opgesteld de indicator zijn voor de terugvordering van de subrogatoir betaalde bedragen en dit teneinde de procedures beter te onderscheiden al naargelang de detectie is gebeurd op basis van documenten over een hospitalisatie, van een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid, van inlichtingenbladen ingevuld door het lid of van een verklaring van het lid aan het loket. De gegevens die verzameld zijn, zowel door het RIZIV als door de Controledienst, worden door de Controledienst geëvalueerd aan de hand van vooraf gedefinieerde evaluatieschalen waarvan het progressieve karakter toelaat om de grotere tekortkomingen zwaarder te bestraffen dan de kleinere afwijkingen. c) Na de evaluatie van de beheersprestaties van de vijf landsbonden van ziekenfondsen voor boekjaar 2016 bedroeg het bedrag van het variabele gedeelte met betrekking tot het proces in artikel 3, 4°, van het koninklijk besluit van 10 april 2014 dat hen werd toegekend 9.109.913,73 euro, ofwel 85,51 % van het maximumbedrag van 10.654.170,00 euro dat hen had kunnen worden toegekend. De evaluatie van boekjaar 2017 is momenteel nog lopende en er kunnen voor dit boekjaar bijgevolg nog geen cijfers gegeven worden. 2. a) en b) Vóór boekjaar 2016 werd de evaluatie van de beheersprestaties van de verzekeringsinstellingen gerealiseerd op basis van de bepalingen in het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 dat tien criteria bevatte. De boordeling van de werkprocedures die ingesteld zijn met het oog op "de terugvordering van de subrogatoire of onverschuldigde bedragen" werd gerealiseerd in het kader van criterium 5, dat als doel had om de goede werking van het interne controle- en auditsysteem te beoordelen. De evaluatie van deze procedures werd op dezelfde manier gerealiseerd als hierboven beschreven. c) Wat betreft het criterium in artikel 2, 5°, b), van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 dat specifiek "de terugvordering van de subrogatoire of onverschuldigde bedragen" beoogt, werd er in 2015 voor de vijf landsbonden van ziekenfondsen samen een bedrag van 2.722.547,30 euro toegekend, ofwel 99,86 % van het maximumbedrag dat hen had kunnen worden toegekend. Wat betreft boekjaar 2014 werd er een bedrag van 2.082.771,44 euro toegekend krachtens dit criterium, ofwel 98,72 % van het maximaal toe te kennen bedrag. d) Het gewicht van het criterium gedefinieerd in artikel 2, 5°, van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 werd via de bepalingen van het koninklijk besluit van 21 december 2006 naar 25 % van het variabele gedeelte van de administratiekosten gebracht, hoewel het initieel was vastgelegd op 15 % van het variabele gedeelte. Volgens de evaluaties van boekjaren 2014 en 2015 vertegenwoordigde het gewicht van het criterium in artikel 2, 5°, b), van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 voor de vijf landsbonden van ziekenfondsen samen respectievelijk 1,98335 % en 2,52120 % van het totale bedrag van het variabele gedeelte van de administratiekosten, ofwel 2.109.742,95 euro en 2.726.481,15 euro. In het kader van de evaluatie van de beheersprestaties van de landsbonden van ziekenfondsen van boekjaar 2016 vertegenwoordigt proces 4 dat specifiek betrekking heeft op "de detectie en terugvordering van de prestaties en terug te vorderen bedragen op basis van de artikelen 136, § 2 en 164 van de wet" 10,00 % van het bedrag van het variabele gedeelte van de administratiekosten, ofwel 10.654.170,00 euro. Het is bijgevolg dus correct om te stellen dat de beoordeling van de kwaliteit en de efficiëntie van de werkprocedures, ingevoerd door de landsbonden van ziekenfondsen om de detectie en de terugvordering van de prestaties en de bedragen op basis van artikelen 136, §2, en 164 van de wet wat betreft de toe te kennen bedragen in het kader van de evaluatie van het variabele gedeelte van de administratiekosten, belangrijker is in het kader van de bepalingen van het koninklijk besluit van 10 april 2014 dan in het kader van de bepalingen van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002.