Bulletin nr : B154 - Schriftelijke vraag en antwoord nr : 2263 - Zittingsperiode : 54

Zoals bepaald in artikel 195, § 2 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, ontvangen ziekenfondsen een financiële vergoeding voor het terugvorderen van onterecht uitbetaalde bedragen. Afhankelijk van het recuperatieniveau van het ziekenfonds, ontvangen de ziekenfondsen een bedrag ter waarde van minstens 8 % en maximum 20 % van deze teruggevorderde sommen. Deze bijkomende vergoedingen voor de terugvordering van onterecht uitbetaalde bedragen worden toegevoegd aan de jaarlijkse vergoeding die de ziekenfondsen ontvangen voor de betaling van hun administratiekosten. De terugvorderingen door de ziekenfondsen hebben ruwweg twee verschillende oorzaken: subrogatiedossiers en onverschuldigde uitkeringen of verstrekkingen. Volgens het recente rapport van het Rekenhof Vergoeding voor de administratiekosten van de ziekenfondsen: vaststelling en verdeling heeft meer dan 80 % van de terugvorderingen door de ziekenfondsen betrekking op subrogatiedossiers. Bovendien stelt het rapport dat deze uitgaven altijd worden teruggevorderd. Een ouder rapport van het Rekenhof (Beheer van de uitkeringen in de ziekte- en invaliditeitsuitkering) bevestigt dat de administratieve werklast die gepaard gaat met de terugvordering in het kader van een subrogatiedossier veel lager zou liggen dan bij andere terugvorderingsdossiers. 1. a) Hoe verloopt de terugvordering door het ziekenfonds in het kader van een subrogatiedossier (zoals omschreven in artikel 136, § 2 van bovenvermelde wet)? b) Welke stappen moet het ziekenfonds concreet zetten om het bedrag terug te vorderen? c) Welke complicaties of moeilijkheden kunnen er eventueel optreden, en treden deze frequent op? 2. a) Hoe verloopt de terugvordering van een onverschuldigde uitkering of verstrekking door het ziekenfonds (zoals omschreven in artikel 164 van bovenvermelde wet)? b) Welke stappen moet het ziekenfonds concreet zetten om het bedrag terug te vorderen? c) Welke complicaties of moeilijkheden kunnen er eventueel optreden, en treden deze frequent op? 3. In het kader van artikel 166 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 kan aan ziekenfondsen een administratieve boete worden opgelegd indien zij de terugvordering van onverschuldigde bedragen niet tijdig uitvoeren. a) Hoeveel administratieve boetes werden in de jaren 2015, 2016 en 2017 opgelegd aan ziekenfondsen wegens het niet tijdig uitvoeren van een terugvordering van een subrogatiedossier? Hoe hoog is het totale boetebedrag voor alle ziekenfondsen in 2015, 2016 en 2017? b) Hoeveel administratieve boetes werden in de jaren 2015, 2016 en 2017 opgelegd aan ziekenfondsen wegens het niet tijdig uitvoeren van een terugvordering van een onverschuldigde uitkering of verstrekking door het ziekenfonds? Hoe hoog is het totale boetebedrag voor alle ziekenfondsen in 2015, 2016 en 2017? 4. Hoe hoog is het totale vergoedingsbedrag dat de ziekenfondsen in het kader van artikel 195, § 2 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 ontvangen voor de terugvordering van onverschuldigde bedragen in het kader van een subrogatiedossier in de jaren 2015, 2016 en 2017? 5. Hoe hoog is het totale vergoedingsbedrag dat de ziekenfondsen in het kader van artikel 195, § 2 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 ontvangen voor de terugvordering van onverschuldigde bedragen in het kader van een terugvordering van een onverschuldigde uitkering of verstrekking door het ziekenfonds in de jaren 2015, 2016 en 2017?

1. a) Artikel 136, § 2 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, bepaalt dat de prestaties van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen worden geweigerd, indien de schade waarvoor de tegemoetkoming van de verzekering wordt aangevraagd eveneens gedekt wordt door het gemeen recht of een andere wetgeving. Onder de voorwaarden gesteld in artikel 295 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996, kan de verzekeringsinstelling de prestaties inzake de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen betalen, zolang de schade niet effectief wordt vergoed krachtens het gemeen recht of een andere wetgeving. In dat geval treedt de verzekeringsinstelling op in de plaats van de verzekerde, tot beloop van de hem verleende prestaties, voor de terugvordering ervan ten opzichte van de aansprakelijke derde of de instelling die schadeloosstelling verschuldigd is in het kader van een andere wetgeving. b) Vooreerst moet het ziekenfonds het bestaan van een verzekeraar of andere wetgeving die de schade ten laste kan nemen detecteren of hiervan op de hoogte worden gebracht, dit kan onder andere door het invullen van het ongevalsformulier door de verzekerde. Daarna laat het ziekenfonds een indeplaatsstelling ondertekenen door de sociaal verzekerde, waardoor het ziekenfonds in de plaats treedt van de sociaal verzekerde. Vervolgens komt het ziekenfonds provisioneel tussen voor de sociaal verzekerde door het betalen van prestaties in de verplichte ziekteverzekering. Deze provisionele schadeloosstelling is een waarborg voor de verzekerde want bij een ongeval komt het vaak voor dat de respectieve aansprakelijkheden niet meteen worden vastgesteld. Het ziekenfonds begroot vervolgens de uitgaven in de verplichte ziekteverzekering die in oorzakelijk verband staan met het ongeval en vordert deze terug bij de derde aansprakelijke of de tussenkomende verzekeringsmaatschappij. c) De complexiteit van de terugvorderingsprocedure verschilt van dossier tot dossier en is ook afhankelijk van diegene die de schade moet vergoeden (bijvoorbeeld arbeidsongevallen, beroepsziekten, verzekeraars). Bepaalde erkenningen van de schade kunnen lang aanslepen en er kunnen zich geschillen voordoen inzake de uitoefening van het subrogatierecht. 2. a) In toepassing van artikel 164 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend. Het ziekenfonds dient het bedrag van de ten onrechte verleende prestaties op een bijzondere rekening te boeken en beschikt daarna over een termijn van twee jaar om het ten onrechte verleende bedrag terug te vorderen. Deze termijn van twee jaar kan echter nog worden verleng of opgeschort door bijvoorbeeld gerechtelijke procedures ohf een terugbetalingsovereenkomst tussen het ziekenfonds en de schuldenaar. Indien een ziekenfonds er niet in slaagt om een onverschuldigde betaling terug te vorderen binnen de voorziene termijn, dan dient het ziekenfonds het openstaande bedrag ten laste van haar administratiekosten te boeken. b) Het ziekenfonds dient de verzekerde via een aangetekend schrijven op de hoogte te brengen van de beslissing van de terugvordering en het terug te betalen bedrag, met vermelding van de mogelijkheden tot beroep. Indien de betrokkene niet vrijwillig overgaat tot de terugbetaling, dan dient het ziekenfonds alle mogelijke middelen aan te wenden om de terugbetaling te bekomen, bijvoorbeeld een verzoekschrift indienen bij de Arbeidsrechtbank om een uitvoerbare titel te bekomen, het sluiten van een terugbetalingsovereenkomst met de schuldenaar, inhoudingen verrichten of laten verrichten op de uitkeringen van de schuldenaar. c) De terugvordering verschilt van dossier tot dossier. Er kunnen zich onder andere complicaties voordoen tijdens de gerechtelijke procedure, bij de uitvoering van het vonnis door een deurwaarder, bij het overlijden van de schuldenaar en indien de schuldenaar zich in een collectieve schuldenregeling bevindt. 3. a) en b) Artikel 166 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 bevat meerdere sancties die betrekking hebben op het terugvorderen van onverschuldigde betalingen door de verzekeringsinstellingen: - artikel 166, § 1, c) sanctioneert het niet stuiten van de verjaring door de verzekeringsinstelling waardoor een onverschuldigde betaling oninvorderbaar is geworden. - artikel 166, § 1, d) sanctioneert het niet boeken op de bijzondere rekening binnen de voorziene termijn. - artikel 166, § 1, h) sanctioneert het niet boeken ten laste van de administratiekosten na het verstrijken van de terugvorderingstermijn. Er wordt bij sanctioneren geen onderscheid gemaakt tussen de aard van de terugvordering (artikel 164 of artikel 136, § 2). De tabel hieronder geeft het aantal sancties in de periode van 2015 tot en met 2017: De tabel hieronder geeft de totale boetebedragen in de periode van 2015 tot en met 2017: 4 en 5. In toepassing van artikel 195, § 2 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ontvangen de verzekeringsinstellingen bovenop de forfaitaire administratiekosten een percentage van de bedragen die werden teruggevorderd in toepassing van artikel 136, § 2 en artikel 164. In volgende tabellen worden per sector en stelsel de teruggevorderde bedragen en de toegekende administratiekosten opgegeven. De gegevens met betrekking tot 2016 en 2017 zijn nog niet beschikbaar. Tabel 1: Sector uitkeringen - Loontrekkenden Tabel 2: Sector Uitkeringen - Zelfstandigen Tabel 3: Sector geneeskundige verzorging