Schriftelijke vraag en antwoord nr : 2231 - Zittingsperiode : 54

De maximumfactuur is in het leven geroepen om de gevolgen van hoog oplopende medische kosten voor patiënten en hun familie in te dijken. Op zich een prima principe, maar regelmatig ontvang ik toch meldingen van apothekers die zich vragen stellen bij de toepassing van de maximumfactuur. Zo merken zij soms op dat patiënten die de maximumfactuur genieten, plots om geneesmiddelen komen die niet in de historiek van de patiënt voorkomen waardoor het vermoeden rijst dat die geneesmiddelen niet voor de patiënt zelf bedoeld zijn. Ook stellen de apothekers bijvoorbeeld vast dat bepaalde patiënten, vanaf het ogenblik zij van de maximumfactuur genieten, grotere hoeveelheden medicatie (voor bijvoorbeeld een volledig jaar) komen kopen of wordt wel eens aangegeven dat er zich - zeker op het einde van jaar - een toename in de aankoop van medicatie lijkt voor te doen. Zulke zaken creëren onder meer een risico op fout medicatiegebruik en overconsumptie en zorgen voor heel wat frustratie bij de apothekers. Een grote verantwoordelijkheid ligt natuurlijk bij de arts die de voorschriften aflevert en wellicht in de grote meerderheid van de gevallen vanuit de beste intenties de patiënt en zijn/haar familie zo goed mogelijk probeert te helpen. De meldingen van de apothekers zijn echter niet zeldzaam te noemen en hun bezorgdheden verdienen toch de nodige aandacht. 1. a) Klopt het dat de zorgconsumptie van patiënten die de maximumfactuur genieten toeneemt? b) Zijn er gegevens beschikbaar waaruit die evolutie geconstateerd kan worden? Indien zo, zijn er verschillen merkbaar tussen verschillende categorieën? Welke? c) Valt uit die gegevens ook een zekere toename naar het einde van het jaar op te maken? d) Welke controlemechanismen zijn er ter beschikking om eventuele excessen vast te stellen en - indien dat gebeurt - hoe worden deze aangepakt? 2. Indien een stijging van de zorgconsumptie merkbaar is, op welke wijze denkt u dat de risico's op overconsumptie en/of fout medicatiegebruik best kunnen worden tegengegaan? Hoe worden artsen en apothekers daarbij betrokken, zodat zij zich inzake een correcte toepassing van de maximumfactuur ook voldoende ondersteund weten? Op welke wijze kan er eventueel ingegrepen worden indien er toch duidelijk een overdreven gebruik of zelfs misbruik kan worden vastgesteld?

In antwoord op uw vraag, deel ik u mede dat het uitgangspunt in het raam van de inkomensMAF het werkelijke gezin is. Dit begrip werd gedefinieerd als de personen die onder een zelfde dak wonen, zoals blijkt uit de gegevens van het Rijksregister. Personen die op hetzelfde adres zijn ingeschreven in het Rijksregister worden geacht een economische eenheid te vormen. De inkomsten en kosten worden over het algemeen op dit niveau verdeeld. Deze gezinsnotie houdt in dat de MAF rechten worden gedeeld door alle gezinsleden maar ook dat er met de inkomsten van alle gezinsleden wordt rekening gehouden om te bepalen dat het recht op inkomensMAF is bereikt. Daarenboven had deze gezinsnotie tot gevolg dat gehuwde en niet-gehuwde gezinnen gelijk werden behandeld. Ten slotte werd er geopteerd voor dit 'rijksregistergezin' omdat dit een automatisering van de samenstelling van het gezin mogelijk maakte. Artikel 37duodecies, § 3, van de GVU-wet bepaalde tot vóór 6 januari 2017 dat het recht op de MAF opnieuw wordt onderzocht indien uit precieze, door de Koning vastgestelde criteria, blijkt dat het inkomen van één of meer rechthebbenden van dat gezin wijzigingen heeft ondergaan die tot gevolg hebben dat het gezinsinkomen beduidend is verminderd ten opzichte van het inkomen van drie jaar geleden op basis waarvan het recht op de MAF in principe wordt vastgesteld. In uitvoering van die bepaling voorziet artikel 22 van het koninklijk besluit van 15 juli 2002 betreffende de maximumfactuur dat de volgende rechthebbenden zich in een behartigenswaardige situatie bevinden waaruit blijkt dat het gezinsinkomen aanzienlijk is verminderd: - de rechthebbenden die hun beroepsactiviteit hebben stopgezet; - de rechthebbenden die van bijdragen vrijgesteld waren in het raam van het sociaal statuut van de zelfstandigen voor een periode van meer dan een kwartaal; - de rechthebbenden die gecontroleerd volledig werkloos zijn sedert ten minste zes maanden; - de rechthebbenden die arbeidsongeschikt zijn sedert ten minste zes maanden. De rechthebbende die zich in een van die behartigenswaardige situaties bevindt, kan aan zijn ziekenfonds vragen om het huidige bedrag van het belastbaar inkomen van het betrokken gezin vast te stellen. Het gezinsinkomen moet bovendien dalen tot onder een van de twee laagste grensbedragen (artikel 23 koninklijk besluit van 15 juli 2002). De Wet van 18 december 2016 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid (artikel 10) heeft artikel 37duodecies, § 3, van de GVU-wet gewijzigd om de procedure behartigenswaardige situaties toegankelijker te maken: de beperking tot precieze door de Koning bepaalde situaties werd geschrapt zodat de procedure mogelijk wordt in alle gevallen waarin het gezinsinkomen is gedaald tot onder een van de door de Koning vastgestelde grensbedragen. Dit was noodzakelijk aangezien er werd vastgesteld dat deze procedure heel weinig werd toegepast. Tijdens de besprekingen met de ziekenfondsen in voorbereiding op voormelde wetswijziging werd immers vastgesteld dat er de voorbije jaren slechts in om en bij de 20 gevallen per jaar toepassing werd gemaakt van de MAF omwille van behartenswaardige situaties. Er kon met reden worden betwijfeld of dit een juiste weergave betreft van de sociale toestand. Aangezien het systeem amper werd gebruikt, duidde dit op een situatie waarin rechten ten onrechte niet werden toegekend. Tijdens het verzekeringscomité van 24 april 2017 werd een ontwerp van koninklijk besluit besproken dat het koninklijk besluit van 15 juli 2002 wijzigt om dit in overeenstemming te brengen met de nieuwe wettelijke basis. Dit ontwerp van koninklijk besluit zal binnenkort worden gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad. Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) zal de impact van de wetswijziging tijdens de komende maanden evalueren in samenwerking met de ziekenfondsen in het kader van de Werkgroep Verzekerbaarheid. Uit navraag bij de verzekeringsinstellingen is gebleken dat er verschillende elementen zijn die een invloed hebben op de snelheid waarmee rekening wordt gehouden met een MAF recht in het kader van een ziekenhuisfactuur: - uitwisseling van remgeldtellers bij intermutualistische gezinnen; - berekening remgeldtellers; - opvraag inkomsten bij FOD Financiën; - antwoord FOD Financiën; - communicatie MAF rechten naar ziekenhuizen toe. Er is geen uniformiteit in de periodiciteit volgens dewelke de verzekeringsinstellingen die verschillende elementen uitvoeren. Sommige verzekeringsinstellingen doen dit bijvoorbeeld meermaals per maand, andere maandelijks of tweemaandelijks. Dit verschil is wijten aan de informaticatoepassingen die de verzekeringsinstellingen gebruiken. De OCMW's kunnen de verzekerbaarheidsgegevens van hun cliënten raadplegen, met inbegrip van het feit dat een cliënt al dan niet de maximumfactuur geniet. In de praktijk laten de OCMW's hun cliënten ook een volmacht ondertekenen waarbij de tegemoetkoming door de verzekeringsinstelling voor geneeskundige verzorging die ten laste werd genomen door het OCMW, aan het OCMW wordt betaald. - Er zijn geen specifieke cijfers beschikbaar omtrent de stijging van uitgaven na toekenning van de MAF. Maar algemeen kan worden meegedeeld dat voor 2016 de geboekte uitgaven voor de maximumfactuur zijn gestegen met 4,33 %. Ik ben niet op de hoogte van dergelijke toestanden. Ik kan wel meedelen dat het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) in opdracht van het RIZIV actueel een studie uitvoert die onder meer betrekking heeft op de impact van de maximumfactuur en reeds uitgevoerde beleidsmaatregelen in dit kader. In deze studie worden meer bepaald ook parameters van de MAF gesimuleerd om het effect van eventuele toekomstige beleidsmaatregelen te meten. In de komende maanden zal er nog overleg plaatsvinden tussen het KCE en het RIZIV om bijkomende onderzoeksvragen te formuleren. In dat kader kan alsdan tevens voorgesteld worden om het maandelijks consumptieprofiel na te gaan onmiddellijk na toekenning van de MAF. Evenwel kan tevens worden verwezen naar eerder studiewerk van het KCE inzake de MAF: meer bepaald werd in 2008 de studie gekend onder nr. 80 A "evaluatie van de effecten van de maximumfactuur op de consumptie en financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg" uitgebracht. Daaruit bleek reeds dat er geen aanwijzingen zijn dat de medische uitgaven van gezinnen zouden toenemen nadat het MAF-plafond is overschreden (en dus de remgelden worden terugbetaald). - De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle voert individuele onderzoeken uit naar overconsumptie door zorgverleners. In de GVU wet is specifiek voorzien in de mogelijkheid om desgevallend ook patiënten te sanctioneren, wanneer deze zich schuldig zouden maken aan het aanzetten van zorgverleners tot overconsumptie.