Bulletin nr : B154 - Schriftelijke vraag en antwoord nr : 2262 - Zittingsperiode : 54

Uit het werkveld bereiken ons regelmatig bezorgdheden die betrekking hebben op een stijgend consumptiegedrag eens betrokken personen het recht op de maximumfactuur voor medische kosten toegekend hebben gekregen. Uit de algemene cijfers die ik eerder bij u opvroeg, valt zulks niet af te leiden. Voor 2016 stegen de geboekte uitgaven voor de maximumfactuur met 4,33 %, maar over het algemeen lijkt het gemiddeld terugbetaalde bedrag per kalenderjaar tussen 2011 en 2016 vrijwel stabiel te blijven. In antwoord op mijn vorige vragen betreffende de maximumfactuur gaf u echter aan dat er geen specifieke cijfers omtrent de stijging van uitgaven na toekenning van de maximumfactuur beschikbaar zijn. Er kon enkel verwezen worden naar de studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE): "Evaluatie van de effecten van de maximumfactuur op de consumptie en financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg". Uit deze studie bleek dat er geen aanwijzingen zijn dat de medische uitgaven zouden toenemen eens de maximumfactuur is toegekend. De studie dateert evenwel van 2008 en viert dus al haar tiende verjaardag. Het KCE voert in opdracht van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) vandaag opnieuw een studie uit naar de impact van de maximumfactuur en de in voege zijnde beleidsmaatregelen die hierop betrekking hebben. U stelde dat in een overleg tussen het RIZIV en het KCE de komende maanden bijkomende onderzoeksvragen kunnen worden geformuleerd. In dat kader zou kunnen worden voorgesteld het maandelijkse consumptieprofiel na te gaan onmiddellijk na de toekenning van de maximumfactuur. Verder gaf u ook het volgende aan: "de Dienst Geneeskundige Evaluatie in Controle (DGEC) voert individuele onderzoeken uit naar overconsumptie door zorgverleners. In de GVU-wet is specifiek voorzien in de mogelijkheid om desgevallend ook patiënten te sanctioneren, wanneer deze zich schuldig zouden maken aan het aanzetten van zorgverleners tot overconsumptie". Aangezien vanuit het werkveld regelmatig vragen worden geformuleerd, er geen specifieke cijfers voorhanden zijn en het laatste onderzoek naar het consumptiegedrag in het kader van de maximumfactuur reeds tien jaar oud is, is het volgens mij toch ten zeerste aangewezen dit op te nemen in het lopende onderzoek van het KCE. Uw vorig antwoord sprak in voorwaardelijke wijs, waardoor het mij niet geheel duidelijk is of dit ook effectief zal gebeuren. Mag ik u daarom vragen dat dit zeker in het overleg tussen het RIZIV en het KCE wordt meegenomen opdat dit mee in het lopende onderzoek wordt opgenomen? 1. a) In hoeveel gevallen werd door de DGEC overconsumptie door zorgverleners vastgesteld tijdens de voorbije vijf jaar, opgesplitst per jaar en per Gewest? b) Kan u een globaal overzicht geven van de gevolgen die hieraan werden gegeven? c) Zijn er aan de hand van de resultaten van deze controles opmerkelijke verschillen te detecteren tussen de verschillende disciplines in de zorgverstrekking? Zo ja, welke? 2. In hoeveel gevallen werd vastgesteld dat de patiënt aan de basis lag van deze overconsumptie tijdens de voorbije vijf jaar, opgesplitst per jaar en per Gewest? In hoeveel gevallen werden er sancties opgelegd aan patiënten?

Het onderzoek van het Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) inzake het impact van de maximumfactuur (MAF) is ondertussen gefinaliseerd en het rapport zal in de loop van het najaar 2018 gepubliceerd worden. Het rapport evalueert de effecten van nieuwe beleidsmaatregelen binnen de maximumfactuur, zoals de invoering van de MAF voor chronische zieken of de sociale MAF bij gehandicapte kinderen. Het rapport analyseert niet de effecten van de MAF op de zorgconsumptie en dus ook niet het maandelijks consumptieprofiel onmiddellijk na het toekennen van de maximumfactuur. Uit algemene cijfers valt geen stijgende consumptie af te leiden. 1. a) De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering heeft de laatste vijf jaar in 200 individuele dossiers overconsumptie nagegaan. b) In 109 dossiers waren er vrijwillige terugbetalingen van de vastgestelde schade; in 30 dossiers werd een administratieve procedure opgestart, waarbij in 24 gevallen (tandartsen) de inbreuk niet werd weerhouden; in zes dossiers wel, waarbij in vijf gevallen een (beperkte) effectieve boete werd opgelegd. c) Het hoofdaandeel betrof tandheelkundigen inzake het te frequent opnieuw uitvoeren van een tandvulling op dezelfde tand, hetgeen thematisch op dezelfde manier werd onderzocht voor geheel België. Hiervoor werden 182 tandheelkundigen gecontacteerd: 115 uit Vlaanderen, 51 uit Wallonië en 16 uit Brussel. Zij hadden een herhalingspercentage boven de 10 %. Daarnaast waren er 16 dossiers bij artsen, waarvan 15 huisartsen en één chirurg. Tien Nederlandstalige huisartsen en vijf Franstalige Ten slotte waren er twee dossiers overconsumptie bij kinesitherapeuten. 2. De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 (GVU-wet) voorziet niet de mogelijkheid om patiënten te sanctioneren wanneer deze zich schuldig zouden maken aan het aanzetten van zorgverleners tot overconsumptie. Overeenkomstig artikel 139, 2° en 3° van de GVU-wet kan de DGEC de verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging evalueren en controleren. De inbreuken die vastgesteld kunnen worden (artikel 73bis GVU-wet) en de maatregelen die opgelegd kunnen worden (artikel 142, § 1 GVU-wet) zijn steeds ten aanzien van zorgverleners of gelijkgestelde zorgverleners (artikel 2, n) GVU-wet). In de GVU-wet is de volgende inbreuk voorzien: Artikel 73bis. Onverminderd eventuele straf- en/of tuchtrechtelijke vervolging, en onafgezien van de bepalingen uit de overeenkomsten of verbintenissen bedoeld in Titel III, is het de zorgverleners en gelijkgestelden verboden, op straffe van de maatregelen voorzien in artikel 142, § 1: ... 8° de zorgverleners aan te zetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Waaraan de volgende maatregelen gekoppeld kunnen worden: 1. Artikel 142, § 1. Onverminderd eventuele strafrechtelijke- en/of tuchtrechtelijke sancties, worden de zorgverleners en gelijkgestelden die zich niet schikken naar de bepalingen van artikel 73bis de hiernavolgende maatregelen opgelegd: ... 8° een administratieve geldboete van 1000 euro tot 250.000 euro bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 8°. ... Bij een inbreuk op de bepaling van artikel 73bis, 8°, kan de administratieve geldboete slechts worden opgelegd nadat de beslissing op grond van 4°, 5° en 6°, tegen de zorgverlener die werd aangezet tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen, definitief is geworden. Artikel 2 n) van de GVU-wet omschrijft de zorgverleners en de gelijkgestelden als volgt: "Onder "zorgverlener", de beoefenaars van de geneeskunst, de kinesitherapeuten, de verpleegkundigen, de paramedische medewerkers, de zorgkundigen, de verplegingsinrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en herscholing en de andere diensten en instellingen. Worden voor de toepassing van de artikelen 73bis en 142 gelijkgesteld met zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde bedragen organiseren".