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Les tests au point de service (POCT, Point-of-Care Testing) sont une forme d'examen diagnostique permettant d'effectuer des tests à proximité du patient. Les résultats sont ainsi vite disponibles, ce qui permet une prise de décision et un traitement rapides. Le POCT est de plus en plus utilisé dans les cabinets médicaux, les hôpitaux et autres établissements de soins, mais un certain nombre de problèmes urgents se posent. Un exemple courant est le test POCT-CRP, qui mesure le taux de la protéine C-réactive (CRP) dans le sang. La CRP est un marqueur d'inflammation dans l'organisme et aide les médecins à distinguer les infections bactériennes des infections virales. Les sociétés pharmaceutiques affirment que grâce au POCT-CRP, un médecin peut obtenir un résultat fiable en quelques minutes et, sur cette base, décider de la nécessité de prescrire des antibiotiques. Ce test contribuerait à améliorer les soins et à réduire le recours inutile à des antibiotiques. Il serait également plus rapide et moins contraignant pour le patient. Tout d'abord, le test POCT-CRP a sans doute sa place en première ligne (ou remote area). De nombreuses études vont dans ce sens. Les affirmations des sociétés pharmaceutiques sont plus ou moins fondées. Mais c'est une fausse bonne idée de penser que son utilisation peut être généralisée aux hôpitaux. Je m'explique. La prévalence d'une maladie a une grande influence sur la fiabilité d'un résultat de test. Selon le théorème de Bayes, la probabilité qu'un patient soit réellement malade en cas de résultat positif du test (la valeur prédictive positive) dépend non seulement des caractéristiques du test (sensibilité et spécificité), mais aussi de la fréquence de la maladie dans la population (la prévalence). En cas de faible prévalence, il y a de fortes probabilités qu'un résultat positif soit un faux positif, tandis que si la valeur prédictive négative (VPN) reste élevée, un résultat négatif est alors presque certainement fiable. À l'inverse, en cas de prévalence élevée, la VPN diminue et un résultat négatif devient moins fiable. En d'autres termes, plus la maladie est rare, plus il faut être prudent avec les résultats de tests positifs. En première ligne (comme chez le médecin généraliste), la prévalence des infections bactériennes graves est faible. Par conséquent, une CRP élevée a moins de valeur prédictive pour une véritable infection bactérienne, mais une CRP faible est justement plus fiable pour exclure une infection grave (VPN élevée). À l'hôpital, en revanche, la prévalence des infections graves est plus élevée, y compris aux urgences, où sont admis de nombreux patients qui ont été orientés, ce qui fait qu'un taux élevé de CRP est plus souvent indicatif d'une infection (valeur prédictive positive plus élevée). Mais un faible taux de CRP est un très mauvais indicateur d'absence d'une infection (valeur prédictive négative faible). Dans Percentiel (la version néerlandaise de la revue des pédiatres) du 15 juin 2023 (vol. 28, n° 3), on émet également des réserves quant à son utilisation, même en première ligne. On peut lire dans ce numéro que dans l'étude réalisée, chez certains enfants atteints d'une infection grave, notamment ceux souffrant d'une pneumonie, la valeur du test rapide CRP était faible et qu'une valeur faible du test rapide CRP s'est avérée insuffisante pour exclure une infection grave. Donc, en première ligne, chez le médecin généraliste, un POCT-CRP peut effectivement prouver son utilité, à condition que l'appareil soit entretenu, qu'il fasse l'objet de contrôles de qualité et qu'il soit soumis à un contrôle de qualité externe. Ce n'est malheureusement pas le cas actuellement. À l'hôpital, le POCT-CRP n'est absolument pas de mise. En raison de la prévalence de la maladie et donc de la mauvaise valeur prédictive négative, il est irresponsable de se baser sur un tel POCT-CRP pour émettre un avis. D'autant plus que les délais de traitement des laboratoires centraux pour le CRP oscillent autour de 30 minutes (ce qui est rapide) et qu'il est nécessaire, en deuxième et troisième ligne, d'examiner également d'autres paramètres disponibles: les globules blancs, les neutrophiles (parfois la procalcitonine), mais aussi la ferritine, qui est une protéine de la phase aiguë. Le risque de passer à côté d'une pathologie grave parce que l'on trie très rapidement, sur la base d'un seul POCT-CRP qui présente en outre de grandes variations par rapport à celui d'un analyseur du laboratoire central, fait que le POCT-CRP doit être banni des hôpitaux (sauf dans les satellites où il n'y a pas d'alternative). 1. Partagez-vous l'analyse selon laquelle il est urgent de mettre en place des exigences légales pour l'utilisation du POCT-CRP dans les cabinets médicaux en matière de maintenance, d'assurance qualité et d'évaluation externe de la qualité? 2. Êtes-vous d'accord pour dire que, compte tenu du problème de la valeur prédictive négative du POCT-CRP, ce test n'a en principe pas sa place dans un hôpital? 3. Êtes-vous d'accord pour dire qu'il doit y avoir des contrôles de qualité et également des contrôles de qualité externes du POCT-CRP et que, s'il n'y en a pas, ce test n'a en fait pas sa place dans le diagnostic, et que les sociétés/fournisseurs doivent être tenus de les mettre en oeuvre (contrôles) ? Partagez-vous l'analyse selon laquelle Sciensano doit mettre en place des évaluations de qualité externes pour les utilisateurs (y compris et surtout ceux de première ligne)?
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Des études internationales récentes confirment que le point-of-care testing (POCT) pour la CRP en première ligne peut en effet constituer un outil précieux pour réduire l'usage des antibiotiques dans le cadre des infections respiratoires. Je suis d'accord que la réussite de la mise en oeuvre du CRP-POCT en première ligne dépend non seulement du test lui-même, mais aussi et surtout du cadre et de la politique en matière de formation, d'assurance qualité et de financement. Dans le cadre du Plan d'action national contre la résistance aux antimicrobiens (NAP AMR), l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) continuera à développer l'implémentation du CRP-POCT. Ainsi, l'INAMI examinera comment formuler des exigences relatives à la qualité et à l'application du CRP-POCT dans les cabinets de médecins généralistes. Cela comprend également le développement de modèles de financement qui permettent une mise en oeuvre large et responsable, ainsi qu'une politique de qualité plus large, avec des lignes directrices pour la pratique clinique et l'assurance qualité des appareils. Pour ce dernier aspect, l'INAMI évaluera entre autres dans quelle mesure les exigences de qualité BELAC applicables aux POCT effectués par des laboratoires peuvent être appliquées aux équipements dans les cabinets de médecine générale. Des critères de qualité similaires peuvent également être envisagés pour une utilisation judicieuse du CRP-POCT dans le contexte hospitalier. Ce contexte est en effet différent et l'utilisation du CRP-POCT comme marqueur indirect d'infections bactériennes y est déconseillée par la littérature scientifique et les directives pour la pratique clinique. Une exception possible étant, comme vous le soulignez, l'utilisation du test dans des situations où il n'y a pas d'accès à un laboratoire central (p. ex., sur des sites satellites), à condition d'une assurance qualité et d'une validation strictes. Les recommandations à ce sujet doivent être intégrées dans la politique de mise en oeuvre du CRP-POCT.