B034
Lorsqu'une procédure d'indemnisation s'étire sur plusieurs années, les victimes vivent constamment dans l'incertitude. Leur suivi médical se poursuit, mais le remboursement ou l'intervention de l'assurance se fait souvent attendre. Pendant cette période, il est essentiel qu'elles puissent bénéficier de soins et d'un soutien psychologique en temps opportun. 1. Quels mécanismes fédéraux garantissent actuellement que les soins médicaux nécessaires ne sont pas reportés jusqu'à ce qu'une décision soit prise en matière de responsabilité, notamment par le biais du système du tiers payant ou d'une intervention provisionnelle? 2. Votre administration dispose-t-elle de données ou d'indications selon lesquelles des soins sont reportés en raison de discussions en cours avec les assureurs ou le Fonds des accidents médicaux? 3. Combien de trajets psychologiques de première ligne ont été lancés au cours des cinq dernières années pour des victimes d'accidents ou d'erreurs médicales? Veuillez fournir une ventilation régionale et indiquer les délais d'attente moyens. 4. Existe-t-il des accords avec les assureurs en vue du remboursement temporaire des soins urgents "sous réserve" de la décision finale et comment le respect de ces accords est-il contrôlé? 5. Envisagez-vous de prendre des mesures supplémentaires afin de soutenir plus rapidement les victimes, par exemple en les orientant automatiquement vers les réseaux SSM ou des points de contact spécifiques au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité?
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1. Pour ce qui relève de mes compétences, je peux vous communiquer ce qui suit. Lorsqu'un patient estime être victime d'un accident médical à la suite d'une prestation de soins, une procédure peut être engagée auprès du Fonds des accidents médicaux (FAM) via une demande (électronique). Lorsqu'après examen du dossier et avis du FAM, il ressort que le demandeur a droit à une indemnisation, le FAM, après réception des pièces justificatives du dommage (p. ex., via la mutualité du patient), procède au calcul de l'indemnisation et soumet une proposition à la personne concernée. Le demandeur peut contacter le FAM à ce sujet et formuler des observations. Une indemnisation est possible dans le cadre d'un accident médical sans responsabilité (article 4,1° de la loi sur les accidents médicaux), mais aussi en cas de responsabilité civile (article 4,2°, 4,3° et 4,4° de la loi sur les accidents médicaux). Bien qu'il s'agisse principalement de dommages graves et de dossiers complexes, le FAM s'efforce d'indemniser ces dommages dans un délai raisonnable. Si le juriste chargé du dossier constate que l'indemnisation ne peut être versée dans les délais (maximum trois mois après réception des pièces) ou que le dommage ne peut être entièrement quantifié, une provision sera accordée. Pour établir la proposition provisoire, le FAM tient compte des frais déjà engagés par le patient, de la nature des lésions, de la souffrance subie et du préjudice résultant des périodes d'incapacité et d'invalidité déjà écoulées. Cette proposition provisoire est calculée dès réception des premières pièces justificatives du dommage. Dès que le demandeur accepte la proposition du FAM, le paiement intervient dans le mois. Au sein du FAM, aucune fonction spécifique n'est prévue pour l'accompagnement psychologique des victimes d'accidents médicaux. Toutefois, le demandeur peut, à toutes les étapes de la procédure, s'adresser au gestionnaire de dossier ou au juriste concerné pour toute question, p. ex. sur l'état d'avancement du dossier. Dans certains cas, le médecin du FAM participe à l'expertise externe, mais le FAM doit alors jouer un rôle neutre. Enfin, le FAM peut, comme prévu à l'article 8, 5° de la loi sur les accidents médicaux, organiser une médiation à la demande du patient ou de ses ayants droit, d'un prestataire de soins ou de son assureur. Dans ce cas, le FAM peut également participer à la médiation en tant que partie. En pratique, le FAM reçoit rarement, voire jamais, de telles demandes. 2. Le FAM ne dispose pas de données ou de signaux indiquant que des soins seraient reportés en raison de discussions. 3. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) ne dispose d'aucune information sur les raisons ou les problèmes qui sous-tendent les trajets de soins psychologiques de première ligne. Il n'y a donc aucune information disponible sur le nombre de trajets psychologiques de première ligne qui ont été lancés pour les victimes d'accidents ou d'erreurs médicales. 4. Lorsque le FAM conclut dans son avis qu'il s'agit d'une responsabilité civile, l'assureur du prestataire de soins est invité à faire une proposition d'indemnisation à la victime. Si l'assureur refuse d'intervenir, fait une proposition manifestement insuffisante ou si le prestataire de soins n'est pas ou pas suffisamment couvert par un contrat d'assurance, le FAM fera lui-même une proposition d'indemnisation. Après paiement, le FAM est subrogé dans les droits du patient et récupérera le montant payé auprès de l'assureur par voie judiciaire. Lorsque l'assureur accepte l'avis du FAM et fait une proposition d'indemnisation à la victime, il appartient à l'assureur de décider s'il verse une indemnité provisoire ou une provision. Le FAM n'a pas de compétence décisionnelle à ce sujet. 5. Aucune mesure supplémentaire n'est actuellement demandée ou prévue pour aider plus rapidement et spécifiquement les victimes d'accidents ou d'erreurs médicales. En ce qui concerne les problèmes mentaux légers à modérés, je renvoie à la convention relative aux soins psychologiques de première ligne, qui propose des trajets de soutien et de traitement de courte durée.