B039
On m'a récemment signalé le cas d'un patient qui avait été orienté par son dentiste vers un spécialiste en milieu hospitalier. Il s'agissait d'une intervention relativement simple d'une vingtaine de minutes, à l'issue de laquelle le patient pouvait quitter immédiatement l'hôpital. Le coût personnel pour le patient s'est élevé à 62,11 euros. En vérifiant sa facture, le patient a toutefois constaté que l'hôpital concerné avait facturé à la mutuelle un montant de 1.210,05 euros dans la catégorie "hôpital de jour". Après avoir demandé des précisions à Solidaris, il lui a été répondu que pour ce type d'intervention, les médecins utilisaient généralement le code de nomenclature 311334 - "Intervention chirurgicale pour kystes paradentaires", ce qui entraîne automatiquement l'application d'un tarif d'hospitalisation de jour. La question se pose de savoir si cette intervention concrète répondait réellement à une nécessité médicale d'hospitalisation de jour ou si cette pratique conduit systématiquement à une facturation inutile ou disproportionnée d'une hospitalisation de jour, entraînant des coûts considérables pour l'assurance maladie obligatoire. L'utilisation fréquente ou injustifiée de tels codes peut être révélatrice d'un abus systématique ou d'une utilisation erronée de la nomenclature, ce qui augmente inutilement les dépenses fédérales. 1. L'utilisation du code de nomenclature 311334 est-elle automatiquement liée à la facturation d'une hospitalisation de jour, indépendamment du déroulement effectif des soins et de la durée de séjour du patient? Pouvez-vous expliquer dans quelles circonstances ce lien est justifié? 2. Disposez-vous de chiffres sur le nombre de fois où ce code est utilisé et sur la part qui en est facturée dans le cadre d'hospitalisations de jour et de soins ambulatoires? Constatez-vous des écarts significatifs entre les hôpitaux? 3. Voyez-vous des indices d'une utilisation potentiellement erronée ou excessive des codes d'hospitalisation de jour en combinaison avec certaines interventions dentaires ou de chirurgie buccale et maxillo-faciale? Des contrôles sont-ils effectués à cet égard par le SPF Santé publique ou l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)? 4. Envisagez-vous des mesures pour prévenir les abus, p. ex. en reformulant les conditions d'hospitalisation de jour, en exigeant des justifications médicales supplémentaires, en mettant en place un système de détection automatique des anomalies dans la facturation ou en prévoyant des inspections ciblées par l'INAMI?
B051
Une hospitalisation de jour est une hospitalisation dans un hôpital agréé au cours de laquelle le patient subit une ou plusieurs interventions programmables. Elle peut être divisée en "hospitalisation de jour non chirurgicale" ou "hospitalisation de jour chirurgicale". La différence est opérée en fonction du type d'intervention pratiquée et implique également un autre mode de financement. Le financement d'une intervention dans le cadre d'une hospitalisation chirurgicale de jour est fixé par la convention nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs. L'article 3 définit les conditions et les tarifs auxquels un séjour dans le cadre d'une hospitalisation chirurgicale de jour peut être facturé. Un montant par admission et un montant par jour sont dus en cas d'admission en hospitalisation chirurgicale de jour, quelle que soit la durée de l'hospitalisation et que le patient ait été alité ou non. Ce montant n'est dû que si une prestation figurant dans la "liste A" de l'annexe 3 de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers (BMF) des hôpitaux est fournie. Vous faites référence au code de nomenclature 311334 dont la description est la suivante: "Intervention chirurgicale pour kystes paradentaires". Cette intervention figure dans la "liste A" susmentionnée, ce qui signifie qu'un montant par admission et un montant par jour peuvent être facturés. Ces montants font partie du "budget des moyens financiers" que les hôpitaux reçoivent pour exercer leur activité. Cela doit être considéré comme un coût moyen de toutes les activités hospitalières financées par le BMF et ne peut être mis en relation uniquement avec l'intervention pratiquée sur un seul patient. L'hôpital est libre de décider sous quelle forme cette intervention sera pratiquée, soit en hôpital de jour, soit via une hospitalisation classique, en fonction des soins dont le patient a besoin. En ce qui concerne votre question relative au nombre de fois où ce code a été utilisé et la part des hospitalisations de jour, vous trouverez dans le tableau ci-dessous, le nombre de prestations fournies sous le code nomenclature 311334 en soins ambulatoires (polyclinique) et en hôpital de jour, avec les proportions correspondantes pour chacune des années comptables de 2020 à 2024. Le code est principalement attesté en hospitalisation de jour. En 2024, le code 311334 a été attesté dans 91 hôpitaux, avec des chiffres variant de 1 à 861. La proportion attestée en hospitalisation de jour en 2024 varie de 15 % à 100 % entre les hôpitaux. La médiane et même le premier quartile des proportions en hospitalisation de jour sont de 100 %, ce qui signifie qu'au maximum un quart des hôpitaux certifient moins de 100 % du code concerné en hospitalisation de jour. À l'heure actuelle, aucun abus majeur n'a été constaté dans l'utilisation des codes d'hospitalisation de jour en combinaison avec des interventions chirurgicales dentaires ou maxillo-faciales. En 2026, un exercice de grande envergure sera mené en collaboration avec le secteur hospitalier afin d'évaluer et d'ajuster l'efficacité des hôpitaux de jour. Il s'agira d'examiner quelles prestations doivent être fournies dans les hôpitaux de jour et lesquelles doivent être rémunérées en conséquence. La complexité de l'intervention et l'intensité des soins seront prises en compte. La concertation débouchera sur un exercice qui répondra aux objectifs de santé et permettra de parvenir à un accord équilibré afin de réaliser les gains d'efficacité escomptés, conformément à l'accord du Conseil général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) sur le budget des soins de santé pour 2026.