B031
Il est ressorti de l'échantillon de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) que de nettes différences existent entre les mutuelles en ce qui concerne la reconnaissance de l'invalidité jusqu'à la retraite. Dans bon nombre de cas, cette reconnaissance s'est révélée injustifiée et l'invalidité a été soit interrompue, soit raccourcie. À la Mutualité chrétienne (MC), 57,8 % des personnes déclarées invalides jusqu'à leur retraite ont vu leur statut reconfirmé, contre 32,1 % chez Solidaris et seulement 7,1 % auprès des Mutualités Libres. En outre, 34,4 % des contrôles ciblant des dossiers des Mutualités Libres ont donné lieu à une interruption totale de l'invalidité par l'INAMI et l'invalidité a été raccourcie dans environ 60 % des dossiers tant des Mutualités Libres que de Solidaris. Il était déjà ressorti de l'échantillon de l'INAMI que les mutuelles procédaient souvent trop rapidement à la reconnaissance d'une invalidité jusqu'à la retraite et, ce faisant, excluaient trop souvent de l'emploi des personnes de manière définitive et injustifiée. Il apparaît désormais aussi que ce problème est encore plus aigu chez Solidaris et auprès des Mutualités Libres qu'à la MC, par exemple. 1. Comment expliquez-vous ces grandes disparités entre les mutuelles? 2. Quelles mesures prendrez-vous pour veiller à ce que la reconnaissance et l'évaluation de l'invalidité soient plus précises, plus uniformes et plus objectives? 3. Vous avez déjà annoncé vouloir sanctionner financièrement les mutuelles qui ne remplissent pas correctement leur mission. En quoi consisteront ces sanctions et sur la base de quels paramètres les infligerez-vous?
B037
1. Les résultats de la Mutualité chrétienne et de Solidaris doivent être interprétés avec toute la prudence nécessaire compte tenu du nombre limité de dossiers examinés dans l'échantillon pour ces organismes assureurs. Le pourcentage de dossiers dans lesquels l'incapacité de travail a pris fin est comparable pour les deux organismes assureurs. Les résultats très divergents des Mutualités libres s'expliquent par une action qu'elles ont menée au cours du premier semestre 2024 dans le but de rattraper un retard dans le traitement des dossiers. Dans ce cadre, 3.754 dossiers comportant une proposition de reconnaissance de l'invalidité jusqu'à l'âge de la pension ont été transmis au Conseil médical de l'invalidité de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) sans réévaluation par un médecin-conseil. 2. L'organisation des contrôles thématiques a été mise en place dans le cadre de la deuxième vague de mesures prises en 2024. Ces contrôles thématiques ont pour objectif d'améliorer la qualité et l'uniformité des évaluations en matière d'incapacité de travail au sein des organismes assureurs. Sur la base des résultats des contrôles thématiques, des recommandations et des lignes directrices sont formulées à l'intention des médecins-conseils et des collaborateurs des équipes multidisciplinaires. Le 17 novembre, une évaluation par les pairs a également été organisée par le Service des indemnités avec les directions médicales des organismes assureurs, et le 25 novembre, les organismes assureurs ont organisé une évaluation par les pairs intermutualiste. Ces évaluations par les pairs ont également pour objectif d'uniformiser la qualité et l'uniformité des évalutations entre les organismes assureurs. Il s'agit d'un exercice d'audit qui sera répété chaque année par l'INAMI (deux à trois thèmes par an). Le thème relatif à la reconnaissance de l'invalidité jusqu'à l'âge de la pension pour les affections qui ne sont pas considérées comme irréversibles fera partie d'un contrôle structurel qui sera donc répété chaque année. L'objectif de ce contrôle est de s'assurer que les conditions légales pour la reconnaissance de l'incapacité de travail sont correctement respectées et, lorsque ce n'est pas le cas, d'adapter la durée de la reconnaissance à la situation médicale réelle de l'assuré, voire de mettre fin à l'incapacité de travail si la personne ne remplit plus les conditions de reconnaissance. À la suite de l'entrée en invalidité ou de la prolongation d'une période d'invalidité précédemment reconnue, le Conseil médical de l'invalidité reçoit une proposition du médecin-conseil ou du collaborateur de l'équipe multidisciplinaire qui précise une durée déterminée. Alors qu'avant le 1er juillet 2024, la durée de l'incapacité de travail mentionnée dans cette proposition n'était pas liée à une durée maximale bien définie dans la réglementation, depuis le 1er juillet 2024, la réglementation détermine explicitement la durée maximale de la proposition de prolongation de la reconnaissance de l'incapacité de travail en fonction, p. ex., du potentiel de travail de l'assuré ou d'un trajet de "retour au travail" en cours. Une proposition de reconnaissance jusqu'à l'âge légal de la pension est toujours possible en vertu de la réglementation, mais elle est soumise à des conditions très spécifiques. En effet, les lésions ou troubles fonctionnels de l'assuré pour lequel l'exercice d'une profession sur le marché du travail régulier ne semble pas possible pour des raisons médicales doivent: - soit répondre aux critères fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités de l'INAMI sur avis de la Commission supérieure du Conseil médical de l'invalidité (il s'agit d'une liste limitée d'affections graves); - soit donner lieu à une proposition qui, avant d'être transmise au Conseil médical de l'invalidité, a été validée par un second médecin-conseil ou par un médecin-conseil si cette proposition a été rédigée par le collaborateur de l'équipe multidisciplinaire. 3. Sur base du projet de loi qui devrait être prochainement déposé à la Chambre, la responsabilisation des organismes assureurs sera renforcée. Une partie de leurs frais d'administration sera répartie selon des paramètres spécifiques. Entre 2026 et 2029, ce pourcentage augmentera progressivement. Ce pourcentage figure dans le tableau ci-dessous: Dans le cadre de cette enveloppe, les organismes assureurs seront évalués selon trois paramètres: - le nombre de personnes en incapacité de travail qu'ils peuvent orienter vers une reprise autorisée du travail à temps partiel; - le nombre de personnes en incapacité de travail orientées par les organismes assureurs vers: o le conseiller en prévention-médecin du travail; o le service ou l'institution compétent des régions et des communautés participant à la réinsertion socioprofessionnelle en vue d'un accompagnement par ce service ou cette institution; o le Fonds Retour au Travail (à partir de 2029). - les résultats des contrôles thématiques effectués par l'INAMI. Un organisme assureur qui obtient de mauvais résultats pour ces paramètres recevra ainsi moins de frais d'administration. Les organismes assureurs qui obtiennent de bons résultats recevront quant à eux une part légèrement plus importante des frais d'administration. Tout cela se fait dans le cadre d'une enveloppe fermée.