Il est de notoriété publique qu'en cas d'erreurs conduisant à des remboursements indus à des assurés, qui agissent de bonne foi, les organismes assureurs ne sont pas légalement autorisés à réclamer ces sommes à ces assurés. Jusqu'à présent, les organismes assureurs pouvaient répercuter une grande partie de ces coûts sur l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et, partant, sur le contribuable. Des statistiques révèlent qu'entre 2019 et 2022, les organismes assureurs ont gaspillé chaque année en moyenne 3,4 millions d'euros en raison de ce type d'erreurs, et, sur ces quatre années, au total plus de 13,5 millions d'euros. Seul 1,17 % de ces coûts a été supporté par les organismes assureurs eux-mêmes et, en 2022, ils n'ont même pas déboursé un seul euro, en dépit d'un montant de 2,2 millions d'euros de paiements erronés. 1. Pouvez-vous fournir une estimation des diminutions de dépenses annuelles pour les pouvoirs publics à partir de 2026, les organismes assureurs étant désormais entièrement responsables de ces coûts? 2. Il ressort des statistiques que je vous ai demandées précédemment que les trois plus grands organismes assureurs (mutualités chrétienne, socialiste et indépendante) génèrent plus de trois fois plus de paiements erronés et irrécouvrables par adhérent (0,25 - 0,26 euro par adhérent) que les organismes assureurs plus petits et neutres (0,04 - 0,08 euro par adhérent). Aviez-vous connaissance de ces différences? 3. Quelles sont, selon vous, les causes de ce grand nombre de paiements erronés et irrécouvrables effectués auprès des grands organismes assureurs? 4. Aborderez-vous explicitement cette question avec les organismes assureurs et envisagerez-vous de prendre des mesures supplémentaires visant à améliorer l'efficacité et la minutie au sein de ces grands organismes assureurs?
B024
1. L'article 194, § 3, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités prévoit une intervention partielle (proportionnelle par paliers) des organismes assureurs dans les créances non récupérables résultant de l'application de l'article 17, alinéa 2, de la Charte de l'assuré social. Si la mesure de responsabilisation complète des organismes assureurs est effectivement prévue dans l'accord de gouvernement, il convient de noter que le texte de la loi coordonnée doit encore être modifié et qu'en attendant, le régime actuel de responsabilisation partielle reste en vigueur. Sur la base des derniers chiffres connus (données de l'année 2023), nous estimons que l'économie pour l'assurance maladie-invalidité s'élèvera à environ 4 millions d'euros par an pour les secteurs des soins de santé et des indemnités. 2 et 3. La différence dans l'application de l'article 17, alinéa 2, de la Charte de l'assuré social est mise en évidence entre les "grands" organismes assureurs (100, 300 et 500) et les "petits" (200 et 400), ce qui semble principalement lié au nombre d'affiliés (nombre de membres affiliés à chaque organisme assureur). Les situations pouvant éventuellement conduire à l'application de cette disposition de la Charte de l'assuré social sont généralement causées par les systèmes informatiques, la multiplicité des flux électroniques et des documents à traiter, un suivi insuffisant de la réglementation ou une erreur humaine. Enfin, il convient de rappeler que cette disposition est avant tout une mesure favorable à l'assuré de bonne foi, et que la jurisprudence a depuis longtemps adopté une attitude très protectrice à l'égard de ce dernier. 4. Le fait qu'une créance ne puisse être récupérée en raison de l'application de l'article 17, alinéa 2, de la Charte de l'assuré social n'est pas sans conséquences pour l'organisme assureur. Cela ne doit en effet pas être considéré comme le seul moyen de responsabiliser les organismes assureurs: le principe actuel de responsabilisation partielle a des conséquences financières qui s'ajoutent à d'autres instruments développés par le législateur, tels que le régime de sanctions prévu à l'article 166 de la loi coordonnée ou la responsabilisation financière prévue par l'arrêté royal du 10 avril 2014 (VARAK). Le système actuel des frais d'administration variables VARAK représente actuellement 20 % du total des frais d'administration. Il s'agit d'une évaluation annuelle. En cas de manquements constatés, une partie du VARAK est retenue. Le système d'évaluation actuel est basé sur des processus, des domaines et des indicateurs, et prévoit un débat contradictoire annuel sur ces indicateurs de mesure. L'accord de gouvernement fédéral du 31 janvier 2025 prévoit plusieurs nouvelles dispositions concernant les organismes assureurs, dont celle visant à augmenter la part du VARAK. Cela ne se fait pas tant par une augmentation du pourcentage du VARAK existant (20 %), mais plutôt par l'introduction d'un mécanisme supplémentaire, qui permettra à la partie variable d'atteindre à terme 30 % (à la fin de la législature environ 27 %). Il s'agit concrètement d'un "incitant" à éviter les dépenses injustifiées dans les soins de santé. En augmentant la part variable des frais d'administration via un système de garantie, les organismes assureurs sont rendus directement responsables financièrement de la limitation des dépenses de soins injustifiées et sont invités à formuler des propositions pour atteindre les objectifs. L'objectif est de prévoir les montants mentionnés comme économies VARAK sous forme de garantie. Cela signifie que ces montants peuvent être déduits des frais d'administration si les économies attendues sur les dépenses injustifiées dans les soins de santé ne sont pas atteintes par un effort accru en matière de contrôle et de respect des règles. En ce sens, cette responsabilisation diffère du système VARAK existant (20 %). La garantie sera introduite comme suit au fil des années: - 25 millions d'euros en 2026; - 50 millions d'euros en 2027; - 75 millions d'euros en 2028; - 100 millions d'euros en 2029.