Medex prend en charge les frais médicaux (consultations d'un médecin, produits pharmaceutiques, traitements, etc.) relatifs aux soins médicaux à la suite d'un accident du travail impliquant un membre du personnel de la fonction publique. Les prestataires de soins de santé nous signalent que les délais de remboursement sont très longs. Certaines prestations datant de juin 2024 n'ont toujours pas été payées. 1. Avez-vous connaissance de délais d'attente en matière de remboursement des frais médicaux? Dans l'affirmative, quels sont les délais d'attente moyens? 2. Comment les délais d'attente s'expliquent-ils? 3. Jugez-vous normal qu'un prestataire de soins doive attendre près d'un an avant que ses prestations soient remboursées? 4. Quelles mesures comptez-vous prendre pour réduire les délais de remboursement?
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1. Oui, je suis au courant de l'augmentation des délais d'attente pour le remboursement des frais médicaux en cas d'accident du travail. Actuellement, le délai moyen de traitement est d'environ huit à neuf mois. Il convient de noter que les délais de traitement peuvent varier considérablement: certains dossiers sont traités de manière relativement fluide, tandis que d'autres ont des délais de traitement plus longs. 2. Ce retard est en partie dû au manque de personnel auquel le service concerné a dû faire face en 2023 et 2024. Ces problèmes de personnel ont en partie causé des retards dans le traitement des dossiers. Depuis le début de l'année 2025, la situation s'est améliorée grâce à des recrutements ciblés et rapides. Le traitement des frais médicaux étant complexe, la formation des nouveaux agents prend en moyenne six mois. Le déménagement de MEDEX d'Eurostation à Galilée en juillet 2023 n'a pas non plus facilité les choses à l'époque. Dans un délai d'à peine trois mois, MEDEX a dû refondre ses processus pour passer à un bâtiment sans papier, mais sans les outils, les applications, la réflexion de fond, la formation nécessaire du personnel, etc. Des développements informatiques ont également été lancés pour réduire structurellement les délais de traitement. Cependant, le déploiement d'une nouvelle application numérique, qui joue un rôle central dans le traitement des dossiers, a été entravé par des problèmes techniques. Jusqu'à la mi-mars 2025, le système a souffert de nombreux bugs, ce qui a fortement entravé son fonctionnement. Depuis, l'IT a pu normaliser la situation et la phase 1 de l'outil est maintenant correctement et efficacement déployée. Cela signifie que toutes les tâches de base peuvent désormais être effectuées. Dans les mois à venir, MEDEX compte sur les développements informatiques des phases 2 et 3 pour que le service chargé du remboursement des frais médicaux puisse accomplir toutes les tâches de manière approfondie. Entre-temps, le service concerné s'efforce avec un engagement maximal de résorber systématiquement le retard accumulé. Cependant, la charge de travail reste extrêmement élevée, notamment en raison de l'afflux quotidien d'un grand nombre de courriels et de courriers. Au cours des neuf derniers mois, l'équipe a reçu 102.714 documents, représentant 297.719 pages, qui doivent tous être traités manuellement par la même équipe de remboursement. Il faut cependant souligner que ces tâches sont tellement spécifiques qu'il est impossible de les externaliser et que cela pourrait créer des problèmes supplémentaires. 3. Non, cette situation n'est évidemment pas souhaitable. En même temps, il convient d'apporter quelques nuances. Dans certains cas, les dossiers restent longtemps en suspens parce que le service attend des informations complémentaires de la part du prestataire de soins. Dans certains dossiers, il faut attendre des mois avant que ces informations ne soient fournies, ce qui entraîne évidemment des retards supplémentaires. P. ex. le personnel du service a besoin de prescriptions et de rapports d'évolution pour justifier la nécessité de soins liés à l'accident du travail. La tâche principale de l'équipe est d'évaluer si le besoin de soins est lié aux lésions causées par l'accident du travail ou la maladie professionnelle. Par conséquent, si les documents envoyés avec les demandes de paiement sont incomplets et qu'il n'y a pas de réponse immédiate de la part du demandeur, on ne peut pas vraiment parler de retard. En outre, certaines factures sont refusées, en tout ou en partie, parce qu'elles ne relèvent pas du champ d'application de l'assurance accidents du travail. Pourtant, ces factures restent souvent en suspens auprès des prestataires de soins de santé, alors qu'ils auraient pu les facturer directement à leurs patients plus tôt. Cette situation entraîne des communications et des retards inutiles, qui alourdissent la charge de travail et provoquent des retards. 4. Comme mentionné, le nouvel outil informatique est effectivement déployé depuis mars 2025 (phase 1). Cette application contribuera de manière significative à la réduction structurelle des délais de traitement (à condition bien sûr que toutes les phases soient déployées). En fait, MEDEX poursuit également le développement de MyMedex afin que les clients puissent télécharger leurs propres frais d'ici septembre 2025. Cela permettra aux clients de voir immédiatement leurs frais dans leur compte MyMedex et d'identifier l'étape de traitement dans laquelle se trouvent leurs frais. Pour l'équipe chargée du traitement des frais, cela présente de nombreux avantages (moins de traitement de courriels et de courrier, tous les frais facturés sont immédiatement disponible dans le nouvel outil de traitement, etc.). Par ailleurs, MEDEX travaille de sa propre initiative à la rédaction d'une note sur le projet Facturato, qui vise une coopération et une communication efficaces et plus rapides avec les hôpitaux, les mutuelles et les autres prestataires de soins. La poursuite de la numérisation et de l'optimisation des processus est cruciale pour que les délais de remboursement restent gérables et s'améliorent considérablement au fil du temps. Avec ce projet, MEDEX souhaite également éviter le double travail et les doubles flux, car depuis le développement de la facturation électronique, MEDEX est confronté à un double travail. Pour une même prestation, MEDEX reçoit à la fois la demande de remboursement des mutuelles et la demande de remboursement du patient pour sa quote-part personnelle. MEDEX souhaiterait disposer d'un flux unique permettant aux deux parties d'être remboursées directement. Actuellement, les informations dont dispose MEDEX sont trop limitées et nécessitent beaucoup d'efforts pour déterminer ce qui doit être payé et à qui. Dans ce contexte, MEDEX prendra également l'initiative d'entamer des consultations avec les acteurs concernés du secteur (hôpitaux, mutuelles et autres prestataires de soins). L'objectif est d'élaborer ensemble des accords et des solutions viables pour un échange et un traitement plus rapides et numériques des frais médicaux. Enfin, je voudrais souligner que les remboursements aux prestataires de soins représentent environ deux tiers du volume total des remboursements de MEDEX. Une mise en oeuvre réussie d'un projet tel que Facturato pourrait donc non seulement éliminer le retard accumulé par les prestataires de soins, mais aussi conduire à une amélioration significative du remboursement des victimes elles-mêmes. Enfin, un tel projet devrait également permettre de réduire la charge financière et administrative pesant sur les citoyens si un volume plus important de dossiers peut être traité directement avec les prestataires de soins et par le biais de flux électroniques sécurisés et automatisés.