L'accès à des traitements innovants est essentiel dans la lutte contre le cancer. Les progrès des soins oncologiques se caractérisent de plus en plus par le développement de thérapies combinées, consistant à utiliser conjointement différents médicaments afin d'accroître l'efficacité thérapeutique. Dans de très nombreux cas, ces traitements apportent un nouvel espoir aux patients dont les options sont limitées. En même temps, de telles thérapies posent de nouveaux défis à notre système de santé en matière de remboursement, d'évaluation de la valeur ajoutée et de durabilité financière. Un exemple est l'utilisation combinée de pembrolizumab et d'enfortumab, une thérapie prometteuse pour certaines indications. J'aimerais obtenir quelques éclaircissements sur les conditions de remboursement des thérapies combinées dans les soins oncologiques, plus spécifiquement en ce qui concerne l'utilisation combinée de pembrolizumab et d'enfortumab. 1. Pouvez-vous présenter les conditions de remboursement actuelles du pembrolizumab et de l'enfortumab, tant pour la monothérapie que pour la thérapie combinée? 2. Des directives cliniques recommandent-elles l'utilisation de cette thérapie combinée pour certaines indications? Dans l'affirmative, pour quelles indications cancéreuses spécifiques? 3. Quelles exigences procédurales doivent-elles être respectées pour permettre le remboursement de thérapies combinées? 4. Dans quelle mesure la politique de remboursement actuelle tient-elle compte des connaissances scientifiques les plus récentes dans ce domaine? 5. Des évaluations de la politique de remboursement des thérapies combinées innovantes en oncologie sont-elles prévues?
B015
1. Le pembrolizumab est un anti-PD1 remboursé actuellement pour de nombreuses indications oncologiques (cf § 8090000). Il peut être prescrit par un médecin spécialisé en oncologie médicale soit en monothérapie, soit en combinaison avec des chimiothérapies ou d'autres thérapies ciblées comme p. ex., le lenvatinib ou l'axitinib dans le cancer du rein métastatique. Les conditions de remboursement (posologie, durée de traitement, etc.) varient en fonction de l'indication. L'enfortumab vedotin est un antibody drug conjugate (ADC) qui cible la nectine-4. Il est actuellement remboursé pour une seule indication en monothérapie: le traitement du cancer urothélial avancé/métastatique chez des patients précédemment traités par une chimiothérapie à base de sels de platine et un anti-PD1 ou PDL1. Récemment, l'étude EV-302 a démontré un avantage statistiquement significatif et cliniquement pertinent de l'association enfortumab vedotin + pembrolizumab par rapport à la chimiothérapie en termes de survie sans progression (PFS) et de survie globale (OS) chez des patients atteints d'un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique non précédemment traité (1ère ligne, 1L). Une procédure en vue de l'éventuel remboursement de cette combinaison thérapeutique est en cours. Il s'agit ici de la première indication pour laquelle le remboursement de la combinaison enfortumab vedotin + pembrolizumab a été demandé. Nous savons déjà par ailleurs que d'autres études sont en cours concernant cette combinaison dans d'autres indications (en périopératoire pour le cancer urothélial localisé (étude EV-304), cancer du rein, mélanome, etc.) 2. Les guidelines de l'ESMO (European Society for Medical Oncology) et de l'EAU (European Association of Urology) recommandent en effet l'utilisation de la combinaison pembrolizumab + enfortumab vedotin en première ligne dans le cancer urothélial avancé/métastatique. Actuellement, c'est la seule indication recommandée dans les directives internationales pour cette combinaison mais ceci pourrait être amené à évoluer dans les prochaines années vu les autres études en cours. 3. Les procédures pour les deux spécialités se déroulent en parallèle, suite à une initiative du Bureau de la Commission de Remboursement des médicaments auprès des deux firmes. Le secrétariat de la Commission s'efforce de synchroniser ces procédures autant que possible, ce qui n'est pas toujours facile vu la possibilité de suspension par les firmes après le rapport d'évaluation provisoire et/ou la proposition provisoire. 4. Des études scientifiques démontrent que les thérapies combinées peuvent offrir des avantages considérables aux patients. Cependant, la procédure de remboursement existante est principalement conçue pour les médicaments individuels provenant d'une seule firme. Cela complique l'évaluation et le remboursement des thérapies combinées, car la procédure actuelle n'impose pas de coopération entre plusieurs firmes impliquées dans une même thérapie (échange d'informations, synchronisation des procédures, etc.) La coopération entre les firmes concernées est nécessaire pour le remboursement des traitements combinés. Cependant, les règles de concurrence limitent la possibilité de partager des informations, ce qui peut entraver la qualité des évaluations. En Belgique, la valeur d'un médicament est évaluée en fonction de son efficacité clinique, de sa sécurité, de son impact économique (rapport coût-efficacité, impact budgétaire) et du besoin médical lié à la maladie. Dans le cas d'un médicament unique, cette évaluation est relativement claire. Mais pour une thérapie combinée (c'est-à-dire l'association de deux médicaments, souvent de fabricants différents), la situation est plus complexe et la Commission de Remboursement des médicaments se doit d'évaluer l'efficacité, la sécurité et le coût de la combinaison dans son ensemble et non pour chaque spécialité de manière séparée. De plus, bien souvent, les études pivots ne comportent que deux bras (le traitement standard (SoC) comme bras contrôle, versus thérapie combinée) et n'incluent pas de bras en monothérapie. Il est donc impossible de "hiérarchiser" l'impact en termes d'efficacité de chaque composant séparément ou de confirmer que la combinaison est plus efficace que chaque molécule séparément (comme c'était le cas dans l'étude EV-302 p. ex.). 5. Dans le cadre de la réforme visant à moderniser les procédures de remboursement et la Commission de Remboursement des médicaments, des initiatives sont en cours pour moderniser la politique de remboursement et l'adapter à l'évolution des connaissances scientifiques. Elles concernent notamment l'optimisation des processus de remboursement des thérapies combinées et du renforcement de la coopération avec d'autres partenaires européens.