B010
Le demandeur d'une indemnité AMI doit être de bonne foi. Seules les personnes répondant aux conditions administratives et médicales ont droit à une indemnité AMI. L'article 134, § 1er, de la loi AMI coordonnée dispose que l'octroi d'une indemnité d'incapacité de travail est refusé aux travailleurs salariés lorsque l'incapacité de travail est la conséquence d'une faute provoquée délibérément. L'article 27, b, de l'arrêté royal du 20 juillet 1971 prévoit la même disposition pour les travailleurs indépendants. 1. Il est ressorti de la réponse à la question écrite n° 1127 du 9 novembre 2021 (Questions et Réponses, Chambre, 2021-2022, n° 76) qu'aucun chiffre n'était disponible. Des chiffres sont-ils disponibles à l'heure actuelle? Combien d'indemnités AMI ont été refusées en raison d'une faute intentionnelle du demandeur? Veuillez fournir un aperçu pour les cinq dernières années, avec une ventilation entre les travailleurs salariés et indépendants par région. 2. Combien de personnes ayant essuyé un refus réintroduisent une demande d'octroi d'une indemnité AMI? Combien d'entre elles se voient alors octroyer une indemnité? Veuillez fournir un aperçu pour les cinq dernières années, avec une ventilation entre les travailleurs salariés et indépendants. 3. Comment l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), le Service du contrôle administratif (SCA), les mutualités et/ou les médecins-contrôleurs contrôlent-ils si une faute a été provoquée délibérément? Quelles procédures sont suivies à cet effet? 4. La Cour de cassation estime qu'une faute a été provoquée délibérément si "l'accident est intentionnellement provoqué par la victime [...] même si elle n'en a pas souhaité les conséquences". Il semble donc que l'accent soit mis sur l'intention de l'auteur de provoquer l'accident, ce qui n'est pas toujours facile à déterminer. Dans quelles circonstances juge-t-on qu'une faute a été provoquée délibérément? Quelles circonstances et situations conduisent le plus souvent à la constatation d'une faute intentionnelle?
B012
La réponse ci-dessous a été obtenue via le Collège Intermutualiste National (CIN) sur base d'une enquête auprès des différents organismes assureurs. La possibilité d'enregistrer le nombre de cas pour lesquels l'octroi des indemnités a été refusé parce que l'incapacité de travail est due à une faute intentionnelle existe au niveau des différents organismes assureurs. Toutefois, au cours de la période concernée, aucun cas n'a été identifié, et, en d'autres termes, aucun certificat d'incapacité de travail n'a donc été refusé en raison d'une faute intentionnelle commise par le titulaire. Il convient de noter que la détection de tels cas est complexe. Un certificat d'incapacité de travail pour lequel il existe un soupçon que la blessure pourrait être due à une faute intentionnelle (p. ex., blessures par balle, plaies, fractures, etc.) ne peut pas être immédiatement reconnu et doit faire l'objet d'une enquête par le médecin-conseil. Une consultation chez le médecin-conseil ne suffit cependant pas à prouver l'intention: le médecin-conseil ne peut constater que la conséquence et non l'intention de la cause. Pour chacune de ces affections, il convient donc de demander des précision sur les circonstances et il appartiendra finalement au juge, en cas de contestation, de se prononcer quant à la qualification.