Il m'a été rapporté le cas d'une mutuelle qui, en raison de la charge de travail, a laissé en suspens durant plusieurs mois un dossier concernant le paiement de l'indemnité d'invalidité. Des mois durant, la personne en question a perçu, à tort, une indemnité plus élevée. De ce fait, 10 % de l'indemnité d'invalidité sont retenus depuis octobre 2024. 1. Il semblerait qu'il existe un article 17 de la Charte de l'assuré prévoyant que les montants versés à tort ne peuvent pas être recouvrés par la mutuelle. Est-ce exact? 2. Avez-vous encore reçu des plaintes concernant des dossiers qui, en raison de la charge de travail élevée, ont été laissés en suspens et pour lesquels des frais ont dû être recouvrés? Dans l'affirmative, de combien de dossiers s'agit-il? Pouvez-vous, le cas échéant, établir une liste par mutuelle?
B005
1. D'après l'article 17 de la Charte de l'assuré social, lorsqu'un paiement indu est constaté, l'institution de sécurité sociale doit rectifier la situation et récupérer l'indu (alinéa 1er). Une exception est effectivement prévue: lorsque c'est l'institution elle-même qui est à l'origine de l'erreur, l'assuré social est protégé et l'indu ne doit pas être récupéré (alinéa 2). Toutefois, une exception à l'exception est également prévue en ce que l'assuré social ne peut bénéficier de la protection prévue à l'alinéa 2 s'il "savait ou devait savoir" n'avoir pas droit à la prestation ou une partie de celle-ci (alinéa 3): on en revient alors au principe et l'indu doit être récupéré, la charge de la preuve de la connaissance par l'assuré reposant sur l'organisme assureur. Il est à souligner que la bonne foi de l'assuré est présumée. Concernant les retenues de 10 % sur les indemnités, il doit être rappelé que les organismes assureurs ont l'obligation de récupérer les sommes indûment versées par toute voie de droit (article 164 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994). La récupération peut se faire de différentes manières (volontaire ou forcée). L'article 1410 § 4 du Code judiciaire est l'une de ces possibilités de récupération et permet aux organismes assureurs de procéder à des retenues propres à hauteur de 10 % (hors les cas de fraude) sur les prestations et indemnités dues. Les assurés ont toutefois un droit de recours contre la décision de récupération de l'organisme assureur. 2. Je ne dispose pas de chiffres distincts sur les recouvrements dus à un traitement tardif par l'organisme assureur. Des demandes ponctuelles sont reçues de la part d'assurés sociaux concernant le traitement tardif de leur dossier. Ce retard peut être dû à une multitude de facteurs. Il peut s'agir de la charge de travail lors d'un pic de dossiers reçus, mais souvent le retard est dû à l'incomplétude du dossier, à l'absence de certaines informations qui ne permettent pas de traiter le dossier dans un délai souhaité (p. ex., les informations à fournir par l'employeur, etc.) Le traitement tardif des dossiers ne donne pas lieu en soi à un recouvrement mais implique généralement un paiement supplémentaire pour une période de retard. Il existe plusieurs situations possibles dans lesquelles une récupération doit être effectuée, p. ex. en raison d'un changement dans la composition de la famille qui nécessite un nouveau calcul, un cumul avec un emploi (DMFA) qui a été (tardivement) détecté et traité, une reprise de travail admise qui a été traitée tardivement, à la suite de laquelle des prestations ont encore été versées sans être diminuées. Il est important de noter ici que l'article 17 ne s'applique pas toujours dans ces différentes situations.