Le New Deal pour les médecins généralistes introduit un système forfaitaire partiel rendant les médecins moins dépendants de la médecine rémunérée à l'acte et générant plus de revenus par le biais d'un montant forfaitaire par patient. Ce montant fixe dépend des besoins de soins du patient. Davantage de moyens seront prévus pour les patients nécessitant des soins complexes, tels que les personnes atteintes du diabète ou d'autres maladies chroniques qui exigent un traitement intensif. L'objectif de ce système est de stimuler les médecins pour qu'ils consacrent plus de temps et d'attention aux soins préventifs et de longue durée, mais il comporte aussi des risques. Il nous a été signalé que ce système pouvait mener à des incitations involontaires en attirant des patients au profil complexe plutôt qu'en améliorant plus largement la qualité des soins. Des abus ont également été signalés récemment dans des maisons médicales de la région bruxelloise. Ainsi, des patients qui s'étaient uniquement inscrits pour une prise de sang se seraient vu facturer, par le biais de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), des consultations auxquelles ils n'ont pas été présents. 1. Avez-vous connaissance d'incidents frauduleux en lien avec le système de rémunération forfaitaire? Dans l'affirmative, quelles mesures sont-elles prises pour examiner ces incidents? 2. Des enquêtes ou des rapports analysant la possible vulnérabilité à la fraude du système de rémunération forfaitaire ou du nouveau modèle de remboursement ont-ils été réalisés? Dans l'affirmative, quelles en étaient les principales conclusions? Dans l'affirmative, ce rapport peut-il être transmis au Parlement? 3. L'INAMI a-t-il reçu des signaux d'organismes d'assurance maladie, de patients ou d'autres parties prenantes sur des abus ou une utilisation injustifiée de rémunérations forfaitaires? 4. Quelles mesures sont-elles prises pour réagir aux signaux d'abus transmis par des organismes d'assurance maladie, des patients ou d'autres parties prenantes?
B005
1. Avant d'aborder les questions, il est important de souligner qu'il faut faire la distinction entre le système forfaitaire du New Deal et le système forfaitaire des maisons médicales. En outre, il convient de noter que la fraude à la prise de sang que vous avez citée concerne la facturation de prestations non effectuées en dehors du système forfaitaire. La fraude que vous avez citée n'est pas liée au New Deal. En ce qui concerne les maisons médicales, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) a identifié par le passé les fraudes suivantes: inscription de patients à leur insu et inscription de personnes de la même famille si les soins médicaux sont peu nombreux alors que les personnes nécessitant beaucoup de soins sont facturées par prestation. Cette problématique fait l'objet d'un suivi plus approfondi par la Commission Forfait en vue d'une approche structurelle. P. ex. une proposition consiste à rendre obligatoire la lecture de l'eID lors de l'inscription. 2. Dans le cadre du précédent Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé (2021-2023), un groupe de travail spécifique entre l'INAMI et les organismes assureurs (OA)/le Collège Intermutualiste National (CIN) a dressé la liste des principaux problèmes. 3. Le SECM de l'INAMI a en effet reçu un certain nombre de signalements de la part d'assurés et de prestataires de soins de santé concernant des abus du système de forfait dans les maisons médicales. Pour les assurés, il s'agit de signalements de fausses inscriptions, qui font que l'assuré n'est pas remboursé s'il/elle consulte son vrai médecin traitant. L'INAMI n'a reçu aucun signalement concernant des abus dans le cadre du New Deal. 4. Au sein du SECM de l'INAMI, tous les signalements font l'objet d'une approche basée sur des processus. Chaque déclarant reçoit un avis de réception et 90 % des signalements sont traités dans le mois (évaluation de la gravité et décision de suivi). En 2023, 1.602 notifications ont été traitées. En fonction de l'évaluation de la gravité et des ressources disponibles, des actions ciblées sont menées. Les notifications ne relevant pas de la compétence de l'INAMI sont transmises à l'organisme compétent. Afin de limiter les possibilités d'abus manifestes du système, le secteur des maisons médicales travaille à améliorer la transparence. Pour les maisons médicales ayant conclu un accord de paiement forfaitaire, la réglementation exige désormais la remise annuelle d'un rapport d'activité et d'un rapport financier. De cette manière, et grâce à l'introduction d'indicateurs concrets, nous pouvons suivre l'activité et le financement des maisons médicales et, le cas échéant, ajuster le calcul de l'indemnité forfaitaire. Ces rapports tiennent compte de la population soignée, de sa dépendance et des liens avec les prestataires de soins externes.