PLENUMVERGADERING

De algemene bespreking is geopend.

La discussion générale est ouverte.

M. Otlet, rapporteur, renvoie à son rapport écrit.

15.01 Daniel Bacquelaine (MR): Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, l'origine de ce projet de loi remonte à quelques années déjà, à l'époque où quatre chirurgiens, jugés incompétents par leurs pairs, avaient été reconnus in fine aptes à exercer leur spécialité par le ministre de la Santé publique, sur un avis favorable du Conseil supérieur qui agissait comme un organe de recours. Cette situation particulièrement préoccupante mettait à mal la confiance des patients dans la formation des médecins spécialistes auxquels ils se confient.

À l'époque, avec mon collègue le sénateur Jacques Brotchi, nous avons essayé de faire toute la lumière sur ce problème et nos constats ont été les suivants. De 1994 à 2004, sur quatorze candidats spécialistes que la chambre d'agréation de chirurgie avait refusé de reconnaître aptes à exercer leur spécialité de manière autonome, onze avaient reçu un avis positif du Conseil supérieur. L'avis négatif des commissions d'agréation n'était suivi en moyenne par le Conseil supérieur que dans 20% des cas.

Indéniablement, on ne tenait pas assez compte des avis des commissions d'agréation en dépit du fait qu'elles sont les plus à même d'évaluer sur le terrain les qualités des candidats médecins spécialistes. En effet, elles sont composées de médecins actifs et donc toujours au courant des derniers développements de leur spécialité. Le Conseil supérieur était composé de vingt-huit médecins généralistes et de vingt-quatre médecins spécialistes qui souvent n'étaient plus en activité. Il s'ensuit par exemple que les capacités d'un chirurgien étaient évaluées par une instance de cinquante-deux médecins parmi lesquels ne siégeaient que quatre chirurgiens dont certains n'exerçaient même plus d'activité.

Il faut également soulever que, lorsque le Conseil supérieur s'écartait des décisions prises par les commissions d'agréation, il ne motivait pas ses décisions en fonction des considérations soulevées par lesdites commissions.

Tout cela nous a conduit au projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui et qui est important car il est de nature à assurer et à maintenir une médecine de qualité dans notre pays. Bien que certains changements soient déjà intervenus en 2004 pour améliorer la communication entre les commissions d'agréation et le Conseil supérieur, le texte en projet a l'avantage d'aller encore plus loin et d'offrir un appui juridique aux commissions et au Conseil supérieur pour que les décisions soient dûment motivées, tant sur le fond que sur la forme.

Les deux médecins spécialistes externes qui sont prévus par le projet de loi permettront d'éclairer le débat par leur expérience dans leur domaine spécialisé qui est soumis à leur analyse. Ces experts, actifs dans leur spécialité, pourront expliquer les points forts et les faiblesses de chaque candidat au vu des derniers développements de la médecine.

Une bonne manière aussi de s'assurer que le candidat est apte à exercer son métier est de prévoir que 75% des membres du Conseil supérieur devront rester actifs dans leur discipline respective. Les avancées médicales sont telles à l'heure actuelle et tellement rapides qu'il est évidemment nécessaire d'être sur le terrain pour comprendre les enjeux tant au niveau de la formation du candidat qu'au niveau de sa compétence technique.

Voilà, monsieur le président, madame la ministre, très chers collègues, les différentes remarques que je souhaitais formuler. Ce projet sur l'initiative du sénateur Jacques Brotchi me semble être une avancée intéressante dans la garantie de la compétence des praticiens auxquels les patients confient leur santé et parfois même leur vie.

Je vous remercie de votre attention.

De voorzitter: Vraagt nog iemand het woord? (Nee)

Quelqu'un demande-t-il encore la parole? (Non)

De algemene bespreking is gesloten.

La discussion générale est close.

16 Wetsontwerp houdende diverse bepalingen inzake gezondheid (I) (1491/1-9)

Wij vatten de bespreking van de artikelen aan. De door de commissie aangenomen tekst geldt als basis voor de bespreking. (Rgt 85, 4) (1187/4)

Nous passons à la discussion des articles. Le texte adopté par la commission sert de base à la discussion. (Rgt 85, 4) (1187/4)

Het wetsontwerp telt 6 artikelen.

Le projet de loi compte 6 articles.

Er werden geen amendementen ingediend.

Aucun amendement n'a été déposé.

De artikelen 1 tot 6 worden artikel per artikel aangenomen.

Les articles 1 à 6 sont adoptés article par article.

De bespreking van de artikelen is gesloten. De stemming over het geheel zal later plaatsvinden.

La discussion des articles est close. Le vote sur l'ensemble aura lieu ultérieurement.

- Wetsontwerp houdende diverse bepalingen inzake gezondheid (II) (1492/1-3)

16 Projet de loi portant des dispositions diverses en matière de santé (I) (1491/1-9)

- Projet de loi portant des dispositions diverses en matière de santé (II) (1492/1-3)

Ik stel u voor een enkele bespreking aan deze twee wetsontwerpen te wijden. (Instemming)

Je vous propose de consacrer une seule discussion à ces deux projets de loi. (Assentiment)

De algemene bespreking is geopend.

La discussion générale est ouverte.

16.01 Stefaan Vercamer, rapporteur: Mijnheer de voorzitter, collega’s, het voorliggend wetsontwerp is misschien technisch van aard, maar het regelt toch een aantal belangrijke zaken inzake gezondheidszorg. Daarom breng ik een korte rapportering.

Het eerste deel omvat het verbeteren van de toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging. Dat is een belangrijke prioriteit voor deze regering. Zo worden er inzake het vervoer van zieken een viertal verbeteringen voorgesteld. Ook voor het dringend vervoer per ambulance wordt een wettelijk kader gecreëerd om tussen te komen in de kosten. Er worden een aantal technische verbeteringen voorgesteld in het kader van de integratie van de kleine risico’s en van het sociaal statuut van de zelfstandigen in verband met een verplichte verzekering geneeskundige verzorging. Er zijn ook een aantal verbeteringen aan de wet op de maximumfactuur.

Een belangrijk hoofdstuk is dat over de hervorming van de herwaardering van het statuut van de adviserend-geneesheer. Dit is ingegeven vanuit de vaststelling dat 40% van de ongeveer 280 adviserend-geneesheren momenteel ouder is dan 50 jaar. Men zal dus genoodzaakt zijn om de komende jaren een belangrijke inspanning te leveren voor de noodzakelijke vervanging. De regering wil die functie aantrekkelijker maken door de opdrachten te updaten, door voldoende ondersteuning te geven en het statuut financieel te herwaarderen.

Voorts wordt er een Hoge Raad van de Geneesheren-Directeurs ingesteld. Het wetsontwerp voert ook een aantal voorrangsregels in voor de inschrijving van personen ten laste van de titularis in het eengemaakte stelsel van de verplichte verzekering gezondheidszorg voor zelfstandigen en werknemers.

De samenstelling van de Nationale Raad voor Verpleegkundigen, na de goedkeuring van dit ontwerp wordt dat de Federale Raad, wordt aangepast, waardoor de vertegenwoordiging van de verpleegkundigen beter wordt geregeld.

Voorts is er nog een luik over het beroep van hulpverlener-ambulancier. Met dit ontwerp wil de regering het beroep beschermen en definiëren en een wettelijk kader creëren voor de aan die functie gekoppelde activiteiten.

Wij hebben daarover een bespreking gehad in de commissie.

De heer Gilkinet hield een pleidooi voor meer overleg met de artsen over de hervorming van het statuut van adviserend-geneesheer en het dreigend artsentekort. Hij diende hieromtrent amendementen in, maar die werden niet aangehouden.

De heer Bultinck stelde zich vragen bij de dubbele rol van de enerzijds adviserend en anderzijds controlerend geneesheer.

Mevrouw Becq onderstreepte het belang van de regeling voor de tussenkomst in de reiskosten voor ziekenvervoer, maar vroeg ook aandacht voor specifieke situaties zoals co-ouderschap, een problematiek die door de minister werd erkend en in welk verband zij openstaat voor oplossingen.

Mevrouw Musin beklemtoonde de versterking van de solidariteit in de verzekering geneeskundige verzorging door de afschaffing van de bijdragen voor bepaalde categorieën gepensioneerden en weduwen.

Het amendement van mevrouw Maya Detiège en mevrouw Christine Van Broeckhoven, toegelicht door de heer Hans Bonte, was onderwerp van discussie maar werd niet aangehouden. Het amendement betrof de afschaffing van de ereloonsupplementen voor tweepersoonskamers en de beperking ervan tot 100% van de verbintenistarieven voor de eenpersoonskamers.

De minister gaf aan deze problematiek genegen te zijn maar te kiezen voor overleg om zo geleidelijk te komen tot een duurzaam resultaat.

Mevrouw Lecomte vroeg in het kader van de nieuwe taken van de adviserend-geneesheren aandacht om bij de uitoefening van die taken het principe van de therapeutische vrijheid van de zorgverstrekkers te respecteren. Er werd dienaangaande door de meerderheidspartijen een amendement ingediend dat werd aangehouden.

Mevrouw De Block ging in op de rol van de adviserend-geneesheren en onderstreepte het belang van het overleg ter zake tussen de adviserend-geneesheren, de verzekeringen en de bedrijfsartsen.

Het wetsontwerp werd uiteindelijk aangenomen met 12 stemmen voor en 2 onthoudingen.

16.02 Marie-Claire Lambert (PS): Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, une loi portant des dispositions diverses est toujours un texte législatif quelque peu indigeste. Celui dont nous avons débattu en commission de la Santé publique, et qui nous est soumis aujourd'hui, est structuré de manière à ce que les dispositions proposées rencontrent trois objectifs clairs et précis.

Ces objectifs renforcent les fondations de notre système de soins de santé, à savoir l'amélioration de l'accessibilité, le renforcement de la bonne gouvernance et la consolidation de la qualité des prestataires et de leurs prestations.

J'illustrerai ces lignes directrices par quelques mesures phares.

La première a trait aux montants de référence. Les différences de tarif que peuvent appliquer les hôpitaux pour des prestations médicales et chirurgicales pourtant standards et fréquentes sont, pour le moins, injustifiées, mais surtout injustifiables. Le système mis en place en 2002 visant à sanctionner financièrement et a posteriori les hôpitaux ayant des pratiques anormalement coûteuses ne fonctionne pas. La volonté de la ministre de répondre à ce problème doit être soulignée, d'autant que cette pénalisation financière ne peut être taxée de bête et méchante. En effet, grâce aux modifications proposées, chaque hôpital aura la possibilité, en cours d'année, de corriger le tir grâce au système de "feedback" désormais prévu.

Une autre modification importante vise à l'intégration, dans le système de comparaison de ces montants de référence, des examens préopératoires effectués en ambulatoire.

Ces mesures permettront de lutter efficacement contre les disparités tarifaires non justifiées qui – rappelons-le – se font au détriment des patient et grèvent anormalement le budget des soins de santé.

J'en arrive ainsi à un autre élément emblématique de ce projet: la base légale qui va enfin permettre à l'INAMI de récupérer les primes versées à un prestataire conventionné qui, malgré ses obligations, ne respecte pas les tarifs fixés dans la convention.

Je tiens à insister sur ce point qui, d'une part, permettra de mettre fin aux pratiques inacceptables, illégales et amorales de certains prestataires et, de l'autre, offrira plus de garanties de sécurité tarifaire au patient qui, en choisissant un prestataire conventionné, devrait bénéficier des tarifs prévus par ladite convention.

Par ailleurs, dans le but d'améliorer la qualité des prestations et, ainsi, de renforcer la sécurité des patients, il me semble important d'instaurer un contrôle qualitatif des firmes chargées d'installer du matériel de dispensation de gaz, tel l'oxygène. Cette mesure se mettra en place au moyen de la certification de ces professionnels auxquels incombera également une obligation de maintenance des appareils. Les patients disposeront ainsi d'instructions fiables relatives à leur utilisation.

Toujours dans ce souci de garantir et d'accroître la sécurité du patient, et tout en ayant à cœur de protéger les prestataires, le projet va entraîner d'importantes modifications dans la profession des secouristes ambulanciers. En la réglementant et, surtout, en déterminant précisément les actes de ces personnes, la ministre entend offrir une sécurité juridique aux secouristes ambulanciers – sécurité dont ils ne bénéficient pas aujourd'hui, ce qui peut leur être évidemment préjudiciable. Cette disposition a fait l'objet de très longs débats en commission.

Pour mon groupe, il est cependant clair que, vu l'importance et la particularité de cette profession – faut-il rappeler que ces personnes agissent en situation d'urgence et souvent de manière non négligeable? –, il importe qu'elle soit reconnue et encadrée. Il ne faut pas oublier que cette mesure renforcera non seulement la sécurité juridique de ces professionnels, mais contribuera aussi à la sécurité du patient.

Enfin, s'agissant de la profession d'infirmière, quelques dispositions visent à adapter le Conseil national de l'art infirmier, qui est d'ailleurs renommé "Conseil fédéral". L'adaptation de ce Conseil à la situation actuelle de la profession en question mérite d'être soulignée.

Cette profession fondamentale mais pourtant si peu valorisée, si mal reconnue, va faire l'objet dans un futur proche d'un plan d'attractivité que nous annonce Mme la ministre et dont nous attendons avec impatience les premières réalisations.

En ce qui concerne plus spécifiquement la représentation au sein du Conseil des différentes pratiques que recouvre la profession d'infirmières, je tiens à rappeler la responsabilité du secteur lui-même qui doit tenir compte de l'intérêt de l'ensemble de la profession et doit donc équilibrer les différentes sensibilités dans sa représentation au sein du Conseil fédéral.

Enfin, sans m'appesantir sur la problématique, je me permets de mettre en garde contre la sectorisation, la spécialisation à outrance des soins de santé dont n'est pas exemptée la profession d'infirmière.

16.03 Christine Van Broeckhoven (sp.a+Vl.Pro): Mijnheer de voorzitter, dames en heren ministers, dames en heren volksvertegenwoordigers en dames en heren uit het publiek, mijn amendement heeft betrekking op artikel 10 in het door de commissies aangenomen wetsontwerp, het vroegere artikel 13. Het artikel heeft betrekking op de financiering van de centra voor menselijke erfelijkheid. Het is een nieuw amendement dat niet werd ingediend in de commissie.

De minister stelt voor om de financiering van de centra voor menselijke erfelijkheid in België te wijzigen van de huidige financiering, die een vergoeding voorziet per verstrekking, naar een globale tussenkomst via een overeenkomst. Daartoe wenst de minister het artikel 22 van de gezondheidswet aan te vullen met een bepaling 18°, die luidt dat er overeenkomsten zullen worden gesloten met de centra voor menselijke erfelijkheid, die erkend zijn op basis van de criteria bepaald door Koning, voor verstrekkingen die uitgesloten worden van tegemoetkoming via de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen bedoeld onder artikel 35, en die zeer specifiek betrekking hebben op erfelijke aandoeningen. Volgens de minister krijgt het Verzekeringscomité van het RIZIV de gepaste instrumenten om tussenbeide te komen in de kosten voor die complexe materie.

Mevrouw de minister, hoewel ik begrip heb voor uw zorg om het budget voor de volksgezondheid niet onbeperkt en oncontroleerbaar te belasten door een zeer sterke toename in genetische testen, maak ik mij toch zorgen over de vaagheid van de formulering van de toegevoegde bepaling. Laat mij dat even toelichten.

Momenteel worden de centra voor menselijke erfelijkheid enerzijds met een subsidie vergoed en anderzijds met een forfait, dat gelimiteerd is per staalafname en een ereloon per verstrekking voor de counseling – het genetisch advies – door een genetisch adviseur.

Het forfait voor de staalafname is een forfait dat wordt gegeven voor ofwel een DNA-test ofwel een cytogenetische test, een test op chromosomen. Nu wenst de regering af te stappen van deze vergoeding per verstrekking via de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen en over te gaan naar een globale tussenkomst.

In de toelichting bij het wetsvoorstel zegt de minister dat door de zeer snelle evolutie in de medische genetica, een deelgebied van de geneeskunde, het voor de verplichte zorgverzekering steeds moeilijker wordt om tijdig en gepast tegemoet te komen aan de vele nieuwe prestaties, omdat de procedures voor het realiseren van nieuwe nomenclaturen lang zouden duren. Het gaat ook hier heel specifiek om vaak zeldzame, maar zeer specifieke verstrekkingen. Het gaat ook om tijdsintensieve en intellectueel veeleisende verstrekkingen, zoals het genetisch advies dat een individueel advies is en dat heel veel tijd vraagt omdat men gesprekken heeft met de patiënten en hun familieleden betreffende een genetische voorbestemdheid of een genetisch risico. Dit is heel moeilijk om te zetten in een enkele uniforme vergoeding per verstrekking.

Die toename in medisch genetische testen komt er dankzij het wetenschappelijk onderzoek. Op die manier kent ook de medische genetica een explosieve ontwikkeling en gaat vooral het aantal genetische testen stijgen in het raam van het genetisch advies voor erfelijke ziekten of erfelijke risico's. Die testen worden steeds ingewikkelder en ook de ziekten waarvoor men test worden ook steeds ingewikkelder. Men is in de genetica eigenlijk aan het evolueren van de zogenaamde simpele ziekte, waar een erfelijke fout is opgetreden, naar wat wij de complexe ziekte noemen, een erfelijk risicoprofiel waarbij men verschillende genetische merkers moet testen.

Het vertalen door de genetisch adviseur van deze toch heel complexe materie is niet eenvoudig. Het is niet gemakkelijk om dat uit te leggen aan een patiënt, die meestal een leek is, laat staan aan de familieleden die daardoor een risico hebben, laat staan aan de behandelende arts. Ook in de opleiding van de artsen wordt de dag van vandaag nog altijd zeer weinig aandacht besteedt aan kennis over de genetica. Het is zelfs zo dat er in België geen specialisatie voor medische genetica bestaat.

Het federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg heeft een onderzoek uitgevoerd, specifiek over de organisatie en de financiering van de genetische diagnostiek in België. Dat onderzoek werd afgerond en gerapporteerd in 2007. Er werd een aantal vaststellingen gedaan. De eerste vaststelling is dat er op vandaag geen effectieve beperking is in het aantal uitgevoerde en aangerekende genetische testen. De enige beperking kan komen van de geneticus die mee gaat bepalen wanneer een test wordt uitgevoerd, of van de genetici in de medisch-genetische centra, ofwel via de medisch-genetische raad. Er is geen beperking op het aantal testen. Dat is enerzijds goed natuurlijk, omdat er meer en meer testen beschikbaar worden en dat deze genetische testen natuurlijk dienen als dienstverlening aan onze samenleving. Toch stelt men vast dat de geneticus daar niet altijd een correcte rol in speelt. Ik kom daar straks op terug.

Er is reeds coördinatie wat betreft het genetisch testen: er zijn afspraken tussen verschillende centra om te vermijden dat een aantal testen in elk centrum wordt aangeboden, zeker toch voor degene die zeldzamer worden toegepast. Waarom worden genetische testen nu betaald per test? Genetische testen vormen de dag van vandaag in medisch-genetische centra de grootste bron van inkomsten. Die bron van inkomsten wordt ook gebruikt om het voortraject te verzorgen, wat betekent onderzoek te doen naar nieuwe genetische testen en naar nieuwe aandoeningen. Dat maakt ook dat het volume van het aantal genetische testen in België op een of andere manier toch een beetje hoger wordt gehouden dan in principe strikt noodzakelijk is.

De tweede vaststelling is dat het counselen, het geven van het genetisch advies, te laag wordt vergoed door het RIZIV. Er is een te lage terugbetaling voor dit genetisch advies door de genetische adviseurs. Dat betekent dat het uitvoeren van de genetische testen meestal dan ook veel hoger ligt dan in principe het genetisch advies zelf. Het betreft een financiële verliespost. Genetisch advies betekent in principe dat men met een patiënt en familieleden soms toch een uur of twee uur in gesprek is. Er worden geen specifieke complexe ingrepen of behandelingen toegepast: het is een gesprek tussen patiënt en familieleden met de genetisch adviseur.

Het is dus een langdurig contact tussen de arts en de patiënt. Het wordt laag terugbetaald en er wordt maar een zeer beperkt aantal genetische adviezen per zitting uitgebracht. Het genetisch advies is nochtans een van de meest prioritaire taken van een medisch-genetisch centrum, vooral in de toekomst, omdat men de genetische aanleg voor levensbedreigende en zware chronische aandoeningen steeds meer zal kunnen opsporen. Het belang van het genetisch advies zal in de toekomst blijvend toenemen. Ik denk bijvoorbeeld aan het maken van een genetisch risicoprofiel voor alzheimerdementie, maar bijvoorbeeld ook een genetisch risicoprofiel voor diabetes en andere ziekten die met de vergrijzing gepaard gaan.

Er zijn vandaag in België al websites waar individuen en artsen genetische tests kunnen aanvragen. Die tests worden meestal in het buitenland uitgevoerd. Door gebruik te maken van dit aanbod omzeilt men het medisch-genetisch advies. Er bestaan ook zelftestkits voor DNA. Men omzeilt daarmee opnieuw het medisch-genetisch advies. Nochtans is juist het medisch-genetisch advies door een expert heel belangrijk voor de begeleiding van patiënten en familie.

Het huidige artikel 10, en de huidige formulering die werd toegevoegd door de minister onder 18, maakt geen enkele keuze in de besteding van de geldstromen naar die centra. Men zou dit beter wettelijk vastleggen en grote beleidslijnen aanhouden, omdat er dan meer aandacht en geld zou gaan naar het genetisch advies, met anderzijds een inperking van het uitvoeren van de genetische tests zelf, want het uitvoeren van die genetische tests kan men vandaag met robotica doen, op grote platformen, met grote aantallen. De prijzen zijn zeer laag, veel lager dan de prijzen die vandaag worden aangerekend. Vandaag wordt de prijs van die genetische tests kunstmatig hoog gehouden. Een DNA-test, bijvoorbeeld, kost per test, per sample, 300 euro.

Gezien de sterke toename in de uitgaven voor de genetische diagnostiek heeft de overheid meer informatie nodig of heeft de overheid meer recht op informatie dan de huidige bestaande jaarrapporten. Het is belangrijk om te weten hoe de financiële middelen gebruikt worden en hoe ze verdeeld zijn over de verschillende categorieën, enerzijds het genetisch advies en, anderzijds, de genetische tests en eventueel de globale subsidie van het centrum zelf.

Uitgebreide, retroactieve analyses, zoals ze door het KCE werden uitgevoerd, kunnen de activiteiten in een aantal centra slechts gedeeltelijk in kaart brengen. Niet alle informatie is beschikbaar. Ze wordt ook niet beschikbaar gesteld, ook niet voor het rapport waarnaar ik al verwees. Er zou ook veel meer ruimte voor transparantie moeten zijn.

Daartoe zijn gestandaardiseerde, jaarlijkse, publieke rapporten met een complete lijst van alle, uitgevoerde tests alsook van andere activiteiten per centrum vereist. Het is ook belangrijk om aan te geven hoeveel tests werden gedaan en hoeveel genetische adviezen werden uitgebracht.

Dat betekent in principe dat voor elk, medisch-genetisch centrum een aparte boekhouding zou moeten worden opgesteld. Op die manier kan voornoemde, aparte boekhouding, die rechtstreeks met genetische tests en genetisch advies te maken heeft, ook apart in het financiële verslag van het centrum worden opgenomen, zodat er een duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen de genetische dienstverlening, enerzijds, en het wetenschappelijk onderzoek dat in een dergelijk centrum wordt uitgevoerd, anderzijds.

Mijn amendement stelt voor om aan bepaling 18, die door minister Onkelinx werd toegevoegd en zoals ze ons uit het wetsvoorstel bekend is, een aantal alinea’s toe te voegen die mijn net geuite bezorgdheid reflecteren. Het gaat over de mogelijkheid dat het genetisch advies nog meer onder druk zou komen. De toevoegingen komen ook ten voordele van de genetische tests zelf.

Mijn voorstel tot toevoeging van voornoemde twee leden of alinea’s staat in de rondgedeelde tekst. Het betekent dat ik vraag dat in de overeenkomsten die met de medisch-genetische centra zullen worden gesloten, kan worden voorzien in de betaling van een tegemoetkoming die de kosten van de genetische tests dekt en die ook de kosten van een medisch-genetisch advies dekt. In de overeenkomsten worden ook de omstandige modaliteiten vastgelegd, volgens dewelke voornoemde tegemoetkoming wordt toegekend.

De minister stelt volgens het voorstel het jaarbedrag van de tegemoetkomingen op grond van door de Koning bepaalde criteria vast. Bedoelde criteria houden inzonderheid rekening met de kostefficiëntie en de kwaliteit van de testprocedure en met de kwaliteit van het complexe, medisch-genetische advies.

Elk centrum stelt vervolgens volgens door de Koning bepaalde criteria jaarlijks een rapport op met een financieel verslag en met de complete lijst van alle, uitgevoerde tests alsook van de andere activiteiten per centrum en hun volume.

Het voorgaande is de strekking van mijn amendement.

De voorzitter: Mevrouw Van Broeckhoven, ik dank u voor uw eerste uiteenzetting in de Kamer.

16.04 Laurette Onkelinx, ministre: Monsieur le président, l'intervention de Mme Van Broeckhoven était intéressante, comme toujours. C'est une spécialiste de terrain qui peut éclairer utilement le Parlement.

Ses propositions vont bien au-delà de ce qui est proposé dans ce projet. Je pense que nous pourrions y travailler dans le cadre d'un projet ou d'une proposition de loi ou d'une proposition de résolution, nous pourrions alors faire le point sur tout ce qui concerne la génétique humaine.

Madame, votre intervention était intéressante, mais vos propositions dépassent de trop l'objet de ce projet de loi.

16.05 Christine Van Broeckhoven (sp.a+Vl.Pro): Mevrouw de minister, dank u voor de toelichting.

Wat ik hier heb willen uitdrukken, is dat niettegenstaande de technologische ontwikkelingen in het DNA – wij kunnen al heel veel in DNA en ik ben inderdaad ook een DNA-specialist – een medisch-genetisch centrum vooral oog moet hebben voor de dienstverlening naar de samenleving en dat deze dienstverlening precies genetisch advies inhoudt. Wij hebben daarvoor in België nog geen concrete opleiding, dat weet u. In de ons omringende landen bestaat dit wel.

Het is een heel complexe materie en als men het advies zou beperken in tijd en aantal dan komt men in een situatie waarbij mensen in onze samenleving geconfronteerd worden met zeer technologische informatie over een potentieel erfelijk risico en het feit dat zij niet weten wat zij met deze informatie moeten aanvangen. Men kan nu genetische tests laten doen via andere wegen, buiten het medisch-genetisch centrum om.

Het is dan ook belangrijk dat men, bij het uitwerken van dit voorstel, het niet aan de medisch-genetische centra gaat overlaten om als enige te bepalen of het geld naar medisch-genetisch advies dan wel naar genetische tests moet gaan. We weten immers dat medisch-genetische centra vandaag een groot gedeelte van dit geld gebruiken voor het ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek. Dit is een belangrijke kritiek. Ik zeg niet dat zij geen wetenschappelijk onderzoek mogen doen, maar ik ben bezorgd over het verlies van het belang van het medisch-genetisch advies aan de mensen in onze samenleving, zeker nu wij het DNA volledig in kaart kunnen brengen.

16.06 Luc Goutry (CD&V): Mijnheer de voorzitter, mevrouw de minister, collega’s, het gaat zoals gebruikelijk bij een wetsontwerp van diverse bepalingen inderdaad over diverse bepalingen. Toch zijn er heel wat belangrijke hoofdstukken die met belangrijke aspecten van de gezondheidszorg te maken hebben. Vandaar dat ik kort wens te reflecteren over een en ander.

Eerst en vooral, vind ik het belangrijk en ook verstandig dat alles wat aanvankelijk in het voorontwerp stond over de zogenaamde nofaultregeling, de foutloze aansprakelijkheidsregeling bij medische schade, uit het ontwerp is gelicht en dat daarover een apart ontwerp zal komen, zodat wij dat belangrijke thema na de studie van onder andere de financiering op een goede manier kunnen bespreken. Ik meen dat dat absoluut de beste keuze is. Alleen, mevrouw de minister, zullen wij in de gaten moeten houden dat de foutloze aansprakelijkheidswet normaal, met vertraging, uitwerking krijgt op 1 januari 2009 en dat wij die wet opnieuw zullen moeten uitstellen, zodat wij de tijd krijgen - dat zal vermoedelijk in het voorjaar zijn – om het wetsontwerp te bespreken.

De punctuele reacties hebben wij in de commissie kunnen geven. Ik beperk mijn interventie dus tot een aantal grote punten.

Ik meen, mevrouw de minister, dat wij dringend een aantal belangrijke debatten moeten houden over capita selecta uit de gezondheidszorg, onder meer over de verpleegkunde. U hebt trouwens zelf een plan aangekondigd om de aantrekkelijkheid van het beroep te verhogen. Wij zullen dat plan binnenkort in de Kamer moeten bespreken. Dat zal een goede gelegenheid zijn om over een aantal dingen te spreken. Bijvoorbeeld, hoever moeten wij in de verpleegkunde gaan inzake de bijzondere beroepstitels? Inzake de bijzondere beroepsbekwaamheden moeten wij erover waken dat wij niet te ver gaan, zodat wij niet een te gespecialiseerde verpleegkunde krijgen. Daardoor zouden wij heel wat polyvalentie verliezen in de basisverpleegkunde. Wij zullen dat naar aanleiding van uw plan ongetwijfeld nog bespreken.

Wij willen ook zeker spreken over de opleiding. Die is verschillend. In Wallonië duurt de opleiding 4 jaar, in Vlaanderen duurt zij eigenlijk maar 3 jaar en bestaan er mogelijkheden om via wat men noemt de voortgezette opleiding, de vierdegraadsopleiding, verpleegkundige te worden. Wij wensen absoluut dat daaraan niets verandert en dat wij in de verpleegkunde nog steeds A2-verpleegkundigen en A1-verpleegkundigen behouden. Zij hebben soms andere verantwoordelijkheden. A1-verpleegkundigen stromen gewoonlijk door naar het middenkader en nemen verantwoordelijke taken, terwijl wij precies A2-verpleegkundigen nodig hebben voor de basiszorg.

Wij hebben in het kader van het ontwerp vrij belangrijke bepalingen in verband met de Nationale Raad voor Verpleegkunde besproken. Het was toch een beetje ambetant dat wij ter zake geen advies van de Nationale Raad zelf konden verkrijgen, omdat die op dat ogenblik, al meer dan een jaar, niet meer bestond. Wij konden hem daarin dus niet betrekken.

Daarom heb ik toch een aantal bedenkingen, die wij zullen moeten evalueren in de toekomst. Ten eerste, de basisverpleegkundigen moeten voldoende vertegenwoordigd blijven in de Nationale Raad voor Verpleegkunde. Als men te veel mensen met titels in verpleegkunde of met bijzondere bekwaamheden opneemt, dan zal ook de Nationale Raad daarvan een uiting zijn en dan verliest men misschien te veel de stem van de basisverpleegkundigen in de Nationale Raad. Wij denken dat het zeer belangrijk is dat wij die stemmen behouden, zeker gelet op het feit dat er door de vergrijzing meer zorg aan ouderen zal moeten verleend precies door die basisverpleegkundigen.

Het is ook belangrijk dat in de Nationale Raad voor Verpleegkunde voldoende vertegenwoordigers van zowel de A1-opleiding als van de A2- opleiding zitting hebben. Het is dan ook positief dat nu ook de zorgkundigen zullen vertegenwoordigd zijn in de Nationale Raad voor Verpleegkunde.

Van belang is tevens dat in de raad voldoende de sectoren gedifferentieerd en vertegenwoordigd zijn en aan bod kunnen komen, zoals de sector van de ziekenhuizen, die anders is dan de sector van de thuisverpleging. Thuisverpleegkundigen zullen totaal andere zorgen hebben, zullen een andere kijk hebben op het beleid, vanuit hun specifieke invalshoek, dan verpleegkundigen die werken in de ouderenzorg, in rust- en verzorgingstehuizen. Het is belangrijk dat er daar een goed evenwicht wordt bewaard, ook in de toekomst, in de Nationale Raad, zodat zij ook aan bod kunnen komen.

Mevrouw de minister, er moet ook een goede verdeling komen tussen enerzijds beroepsorganisaties voor verpleegkundigen en anderzijds vakorganisaties. Het is nu nog niet duidelijk hoe dat zal gebeuren. Kortom, de syndicale tak moet daar ook in kunnen aanwezig zijn.

Bij ons leeft een beetje de vrees dat de Nationale Raad te veel deelnemers zal tellen. Een raad met te veel deelnemers werkt dan niet meer soepel of niet goed. Dan bestaat het gevaar dat er te veel zaken worden gedelegeerd naar een kleinere groep, zeg maar het bureau van de Nationale Raad, met mogelijk een democratisch verlies tot gevolg. Het is beter dat men een werkbare raad installeert met een afgewogen aantal deelnemers, die goede adviezen kan geven en het beleid op het vlak van verpleegkunde terdege ondersteunt.

Wat wij wel positief vinden bij de Nationale Raad voor Verpleegkunde is dat er een onverenigbaarheid is tussen het mandaat van de Technische Commissie voor Verpleegkunde en de Nationale Raad. Ik denk dat dit normaal is, goed is en zelfs noodzakelijk is. Voorts vinden wij de onverenigbaarheid tussen de Nationale Raad enerzijds en de Erkenningscommissie Verpleegkunde wel een aandachtspunt. Daardoor zal die Erkenningscommissie helemaal opnieuw moeten worden samengesteld. Tot vandaag bestond de Erkenningscommissie immers ook uit leden van de Nationale Raad.

Mevrouw de minister, in de commissie hebben wij een positieve stem uitgebracht in verband met de samenstelling van de Nationale Raad voor de Verpleegkunde en dat zullen wij tijdens deze plenaire vergadering ook doen. Het zou misschien belangrijk zijn om later een evaluatie te doen, om na te gaan of die samenstelling goed en evenwichtig is en of iedere stem aan bod komt.

Wat de ambulanciers betreft, herinner ik u aan uw engagement, mevrouw de minister. Het is belangrijk dat met Binnenlandse Zaken wordt samengewerkt omdat er een overlapping is met betrekking tot de brandweer.

16.07 Minister Laurette Onkelinx: La commission sur le statut a été crée.

16.08 Luc Goutry (CD&V): Het is ook belangrijk dat verdere inspraak in de werkgroep mogelijk is met de betrokken mensen op het terrein, zodat wij daar tot een regeling kunnen komen die echt nuttig is en die beantwoordt zowel aan de behoeften als aan de realiteit. Wij zitten daar met een overlapping in de sector van de brandweer, een bevoegdheid van de minister van Binnenlandse Zaken. Daarvoor zal men zeker moeten samenwerken.

16.09 Koen Bultinck (Vlaams Belang): Mevrouw de minister, voor alle duidelijkheid, u weet dat er zeer veel heisa is geweest over de problematiek van de ambulanciersector. Ik zal niet cynisch zijn en het niet hebben over de verdeeldheid en de amendementen van de meerderheid, die op het allerlaatste moment worden teruggetrokken. Ik wil wel van u de duidelijke garantie dat met de sector en alle actoren uit de sector wel degelijk overleg zal worden gepleegd over de voorliggende artikelen 80 en 81. Dat antwoord is zeer cruciaal. Zoniet zal onze fractie de amendementen op die artikelen opnieuw indienen. Ik zou dienaangaande dus graag een zeer concreet antwoord van u krijgen. Ik denk dat dit cruciaal is om te verhinderen dat u ons moreel verplicht om opnieuw amendementen in te dienen.

16.10 Yolande Avontroodt (Open Vld): Mijnheer de voorzitter, ik ben blij dat de heer Goutry dit luik heeft aangehaald. Wij hebben daaraan in de commissie een ernstige en verhelderende discussie kunnen wijden.

Mevrouw de minister, zij die instaan voor dringend vervoer, de ambulanciers en de hele sector overigens, zullen dit verslag ongetwijfeld met veel aandacht lezen.

U zei dat er een commissie Statuut in het leven is geroepen en dat is heel goed. Wij hebben in de vorige legislatuur al aandacht gevraagd voor de vrijwilligers, die het leeuwendeel van het dringend en niet-dringend ziekenvervoer – dat uiteraard een probleem van de Gewesten en de Gemeenschapen is – voor hun rekening nemen. Voor de kwaliteit van de dringende hulpverlening op de baan is dat absoluut nodig. Ik hoop dat u erin zult slagen om dit statuut te verbeteren en te erkennen, zodat meer middelen kunnen worden vrijgemaakt voor deze sector. In dit ontwerp moeten we immers vaststellen dat het enkel gaat om de ambulanciers die bij de brandweerdiensten tewerkgesteld zijn en niet om de vrijwilligers.

16.11 Laurette Onkelinx, ministre: Plus précisément, cela concerne les secouristes ambulanciers. L'objectif du projet de loi est très précis et important: permettre à ces secouristes ambulanciers d'être couverts pour les actes médicaux qu'ils sont amenés à pratiquer dans le cadre de l'aide médicale urgente. C'était indispensable.

Cela dit, vous avez raison: le problème du statut reste entier. Il ne concerne pas que mes compétences, mais également le ministre de l'Intérieur et les Régions. Mais je me suis engagée à demander la constitution, avec les professionnels, d'un groupe de travail. Bien entendu, le suivi a été donné à cet engagement.

16.12 Luc Goutry (CD&V): Mijnheer de voorzitter, dit is, mijns inziens, een geruststellende en belangrijke verklaring is. Ik denk dat er niemand aan twijfelt dat ambulanciers een belangrijke taak hebben, zeker in dringende gevallen. Die mensen moeten uiteraard voldoende vorming krijgen en over voldoende deskundigheid beschikken. Dat is evident. Het debat moet ook worden opengetrokken tot niet-dringend vervoer, met het probleem van de bevoegdheidsverdeling.

Het is belangrijk dat we in deze wet een aanzet geven en we er ten minste mee beginnen een legale basis te verlenen, zodat vorming en betere ondersteuning mogelijk zijn. Op de vraag hoe dat statutair moet worden uitgewerkt, krijgen we van de minister duidelijk het antwoord dat het verder met de betrokkenen kan worden bekeken, samen met de minister van Binnenlandse Zaken.

Een tweede hoofdstuk handelt over de deontologie. Het ontwerp gaat over de zogenaamde provinciale geneeskundige commissies die een uitgebreide tuchtrechtelijke bevoegdheid krijgen ten aanzien van de zorgverstrekkers met een strafregister, die dus strafbare feiten zouden hebben gepleegd en wier visum afgepakt moet kunnen worden. Wij hebben daarbij de bemerking gemaakt dat wij er wel begrip voor kunnen opbrengen dat een regeling nodig is. Dat is een lacune. We hebben alleen gevraagd op te letten, omdat de geneeskundige commissies nu al overbelast zijn. Wanneer zullen ze dat nog kunnen doen? Bovendien is het voor de geneeskundige commissies die tot op heden niet echt repressief, tuchtrechtelijk optraden, nieuw dat zij nu ook die bevoegdheid krijgen. We hebben met de minister een akkoord gemaakt dat het debat in de toekomst toch zal moeten worden verbreed tot de hervorming van de Orde van geneesheren en tot het installeren van een hoge raad voor deontologie inzake gezondheidszorgberoepen. Ik denk dat we dan, te gepasten tijde, het debat in die context opnieuw zullen moeten voeren.

Een derde hoofdstuk ging over de screening en de opsporing van ziekten, wat nauw samenhangt met preventie. Vandaar de voortdurende bemerkingen over de bevoegdheden. Preventie behoort tot de bevoegdheden van de Gemeenschappen. Mevrouw de minister, wij komen hierop ongetwijfeld terug tijdens de bespreking van het Kankerplan waar preventie, opsporing en profylaxis een belangrijk onderdeel van vormt. Wij hebben in de commissie de opmerking gegeven dat men de screening in nauw overleg met het curatieve aspect moet organiseren. Men moet daarvoor de Gemeenschappen afstemmen op het federaal niveau en vice versa. Dat is een materie voor de interministeriële conferenties, opdat het preventie- en profylaxisbeleid dat door de Gemeenschappen moet worden gevoerd, zo goed en efficiënt mogelijk kan worden afgestemd.

Wij hebben eraan toegevoegd dat we in de verdere bespreking van de staatshervorming moeten durven logisch doordenken. Wat de belangrijke tak in het gezondheidsbeleid, de preventie die thans een bevoegdheid van de Gemeenschappen betreft, moeten we in de toekomst heel consequent proberen de bevoegdheden inzake preventie en depistage homogeen te maken zodat een heel efficiënt gezondheidsbeleid kan worden voeren. Wij blijven die stelling volgen.

Dat is een onderdeel van het debat dat we moeten voeren over de communautarisering van persoonsgebonden materies. Voor mij is het meest homogene en het meest efficiënte niveau het beste niveau.

16.13 Koen Bultinck (Vlaams Belang): Mijnheer Goutry, u weet ongetwijfeld wat ik zal zeggen. Betekent dit nu dat u namens CD&V toch nog blijft geloven in die grote staatshervorming? Ik ben blij een iets meer principiële houding op te merken. Zelfs CD&V zegt dat ze gewonnen is voor de defederalisering van de gezondheidszorg.

Wat u zegt, is belangrijk. U zit nu in een meerderheid met op de post Volksgezondheid en Sociale Zaken een minister waarvan iedereen weet dat zij daar zit om te verhinderen dat het gesprek over de defederalisering van de gezondheidszorg ook maar een aanvang kent.

16.14 Luc Goutry (CD&V): Mijnheer Bultinck, ik moet mij houden aan de context die de wet mij toelaat. Ik laat mij nooit overhalen tot oeverloze debatten of uitweidingen.

Ik herhaal wat ik heb gezegd. Er moet een homogene bevoegdheid komen inzake preventie, profylaxis en depistage zodat we in de toekomst op de meest doelmatige manier kunnen werken.

Ik kom tot het hoofdstuk geneesmiddelen. Dit onderwerp komt in bijna elke programmawet en in elke wet diverse bepalingen voor. Dat is ook belangrijk. Het is een essentieel onderdeel van het gezondheidsbeleid.

Ook op dit punt heeft de minister gezegd dat we daarover in de toekomst ten gronde moeten blijven debatteren. We moeten ook nagaan hoe we tot de beste kostprijs kunnen komen inzake geneesmiddelen, in eerste instantie voor de patiënt, maar ook voor de ziekteverzekering, en dit door middel van prijs-volumecontracten, openbare aanbestedingen en het beheersen en vergelijken van prijzen.

Vandaar dat ook groepsgewijze herzieningen en individuele herzieningen belangrijk zijn. We hebben daaraan verder gewerkt. We staan erachter. We moeten tot een uitzuivering komen op vlak van het geneesmiddelenbeleid zodat we zoveel mogelijk overbodige geneesmiddelen kunnen bannen.

Wij moeten vooral prijsvergelijkingen kunnen maken tussen geneesmiddelen die uiteindelijk hetzelfde werkzame bestanddeel hebben en soms erg in prijs verschillen, wat in feite zeer onlogisch is.

Ten slotte is er nog een belangrijk deel over ziekenhuizen. We zullen straks beslissen om het referentiebedragensysteem toe te passen. Die wet bestaat al vijf of zes jaar, maar werd nog niet toegepast. Wij hebben beslist dat wij ons wat dat betreft niet zullen baseren op het referentiejaar 2003, maar op het jaar 2006, omdat zulks tot een beter systeem zal leiden. Dat is belangrijk.

Ik herhaal, namens onze fractie, dat wij niet alleen voor een malussysteem zijn waarbij outliers, degenen die uitgaven doen die niet te verantwoorden zijn binnen ziekenhuizen, dat niet alleen zouden moeten terugbetalen, maar dat degenen die goed presteren, hun best doen en een goed beleid voeren, de mogelijkheid zouden hebben om als instantie of ziekenhuis beloond te worden met een incentive. Een soort bonus/malussysteem dus. Dat debat moeten we in de toekomst verder openhouden.

Tot slot is er ook gesproken over supplementen in de ziekenhuizen. Vooral voor de collega’s van de sp.a wil ik wijzen op het belang van het feit dat thans opnieuw wettelijk zal worden bepaald dat supplementen niet meer kunnen worden gevraagd in twee- of meerpersoonskamers. Dit is belangrijk voor de nieuwe bewindsploeg. Zoals u weet is er ooit een tijd geweest, voor wij einde de jaren ’90 in de oppositie geraakten, waarin wij zelfs wettelijk hebben bepaald dat er slechts zeer beperkte ereloonsupplementen konden worden gevraagd in eenpersoonskamer. Wij hebben dat toen gedaan met de heer Vermassen en de heer Lenssens zaliger. Jammer genoeg hebben wij moeten ondervinden dat minister Vandenbroucke toen die regeling heeft afgeschaft omdat hij de handen vrij wilde hebben om tot een akkoord te komen tussen artsen en ziekenfondsen. We hebben dat altijd betreurd. We hebben in de oppositietijd altijd weer een amendement ingediend om dat terug te kunnen afschaffen. Nu is dit gebeurd. U wilt nu verder gaan. Er werden amendementen in die zin ingediend, maar laten wij alstublieft al blij zijn dat wij dit nu hebben bereikt. Wij zullen later wel zien hoe wij op dat vlak verdere stappen kunnen zetten.

Collega’s, dit is een belangrijk wetsontwerp met belangrijke implicaties voor mensen die te maken hebben met gezondheidszorgproblemen. Er worden belangrijke hoofdstukken aangesneden. Wij krijgen van de minister de toezegging dat wij daarover verder met elkaar zullen blijven debatteren en dat wij de zaken die hier beslist worden, kunnen evalueren. In die zin kunnen wij met deze regering, onder leiding van mevrouw Onkelinx, stap voor stap voortbouwen aan een goed gezondheidszorgbeleid waarvan onze mensen alleen maar beter kunnen worden.

16.15 Marie-Martine Schyns (cdH): Monsieur le président, chers collègues, je me fais ici la voix de Mme Salvi qui a participé à l'ensemble des débats de ce projet de loi en commission et qui est malheureusement malade.

Cette loi que nous votons aujourd'hui présente plusieurs avancées selon nous, notamment sur l'accès aux soins de santé. Je citerai surtout celles qui nous tiennent à cœur.

Tout d'abord, pour ce qui concerne les MENA, nous sommes vraiment heureux de voir réparé un oubli de la loi précédente qui permettra que les enfants des mineurs non accompagnés puissent également avoir accès aux soins de santé.

L'extension ou la création de prestations remboursables est également à souligner, puisqu'elle allégera la facture des familles lors de maladies lourdes. Je prends ici comme exemple le remboursement des trajets domicile-hôpital pour les enfants qui souffrent d'un cancer.

Un autre chantier en cours est le renforcement de l'intégration des petits risques indépendants dans l'assurance soins de santé. Je soulignerai également le rétablissement des règles de priorité pour l'inscription d'une personne à charge. Cela a le mérite de clarifier la situation des personnes à charge et cela rejoint notamment un projet que nous avions cosigné à l'époque. Nous savons que les aménagements dans ce domaine doivent encore se poursuivre. Nous saluons les différentes modifications techniques de cette loi qui soutiennent ce statut des indépendants.

Le dépistage – nous en avons déjà parlé – est un levier important contre la maladie et, dans ce domaine, un nouveau mécanisme de financement permet aux autorités de l'assurance soins de santé de conclure des conventions avec les Communautés pour le paiement d'une intervention. Nous avions au départ souhaité un système de forfait. Finalement, après les différentes discussions, les modalités de paiement prévues par arrêté royal ont permis – nous le pensons – de satisfaire Communautés et État fédéral et de donner aussi de la transparence au mécanisme.

En ce qui concerne les mutuelles, une mesure nous paraissait particulièrement intéressante: l'interdiction de distribuer des cadeaux lors d'une affiliation. Cela laisse ainsi la grande liberté de choix aux citoyens sur le rôle véritable que doit tenir la mutuelle.

Un débat sur le statut du médecin-conseil et sur l'élargissement de ses compétences a eu lieu en commission. Nous en avons parlé à plusieurs reprises. D'une part, cette mesure est un plus parce qu'elle renforce l'attractivité de la profession mais, d'autre part, nous avons bien entendu les inquiétudes du secteur médical au sujet de l'accès aux données. Ces inquiétudes ont d'ailleurs entraîné une limitation de ces accès.

Enfin s'est posée la question d'un possible double rôle du médecin-conseil, à la fois conseilleur et contrôleur. À ce sujet, tout comme pour d'autres projets de loi santé, il nous semble essentiel que cette mesure se vive sur le terrain en confiance avec les prestataires de santé, notamment les généralistes. Nous souhaitons, madame la ministre, qu'une évaluation soit faite après l'application du projet.

Un autre débat – M. Goutry en a parlé – a concerné le Conseil fédéral de l'art infirmier et l'amélioration de son fonctionnement. En effet, la loi en modifie la composition car il y a de plus en plus de diversité de titres dans le monde infirmier. Cette adaptation devrait permettre une meilleure représentation.

Nous savons tous qu'un cadastre des professions médicales est en cours. Nous attendons qu'il nous donne une meilleure image de ce qui existe pour encore mieux réaménager la représentativité dans ce Conseil. Nous serons également attentifs au plan de valorisation que vous prévoyez, madame la ministre, pour le monde infirmier.

Pour terminer, je signalerai une autre mesure qui nous tient à cœur: l'extension du droit au MAF social pour certains enfants handicapés. C'est une simplification administrative pour les familles concernées. Nous saluons donc cette démarche.

16.16 Carine Lecomte (MR): Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, le projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui comporte un certain nombre de dispositions qui ont pour but d'améliorer l'accessibilité aux soins, et nous les saluons.

Ainsi, par exemple, nous accordons une attention particulière aux mesures qui concernent les interventions dans les transports médicalisés, dans les frais de déplacement des patients âgés qui se rendent dans un centre de jour, dans les frais de déplacement des parents d'un enfant souffrant d'un cancer et dans les frais de transport par ambulance.

Je souhaiterais m'arrêter un instant sur les articles 25 à 33 du projet de loi qui vise à réformer et revaloriser le statut de médecin-conseil. Force est de constater que les nouvelles missions en projet donnent un pouvoir supplémentaire aux médecins-conseils des organismes assureurs mais le débat que nous avons mené en commission est de nature à rassurer quant à la portée de celles-ci.

Premièrement, nous notons que pour les deux premières missions, il s'agit essentiellement d'un rôle d'information à l'égard des patients et des médecins.

Deuxièmement, la ministre nous a confirmé qu'en matière de contrôle médical, les règles actuelles ne seront pas modifiées et qu'il ne s'agit pas d'octroyer de facto aux médecins-conseils les prérogatives des inspecteurs de l'INAMI du service d'évaluation et de contrôles médicaux. Il était important de le souligner.

Pour nous, ce qui est primordial, c'est qu'on ne s'oriente pas vers des décisions thérapeutiques guidées par des considérations exclusivement budgétaires au détriment de la qualité des soins et de la liberté thérapeutique des médecins. À cet égard, nous nous réjouissons du fait que l'amendement que nous avions proposé ait été accepté. Celui-ci précise que dans l'accomplissement de leur mission, les médecins-conseils des organismes assureurs sont tenus de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins.

Au sujet du chapitre 10 de ce projet de loi qui étend notamment la composition du Conseil fédéral de l'art infirmier, nous réitérons nos remarques quant aux articles en projet. S'il est clair que le Conseil de l'art infirmier doit représenter au mieux la profession de l'art infirmier en ce qu'il associe de manière équilibrée les praticiens généralistes et les praticiens spécialisés, il nous paraît également légitime que les praticiens de l'art infirmier à domicile y soient aussi bien représentés que les infirmières hospitalières, cette absence de parité entre l'hospitalier et l'ambulatoire étant régulièrement dénoncée par les associations.

De même, il nous apparaît que pour être tout à fait équilibré, ce Conseil doit prendre en compte de manière équitable la pratique de l'art infirmier salariée et indépendante. Comprenez-moi bien: il ne s'agit pas de cloisonner la pratique de l'art infirmier mais bien de s'assurer que les différentes pratiques, qu'elles soient ambulatoires, hospitalières, généralistes, spécialisées, salariées ou indépendantes soient correctement représentées dans un intérêt bien compris de faire prévaloir la réalité de terrain particulière à chacune.

Lors de l'élaboration de la composition de ce Conseil, madame la ministre, vous devrez veiller à trouver un juste équilibre, car c'est au sein de celui-ci que les infirmières pourront s'exprimer et faire valoir leurs revendications.

Enfin, vous devrez avancer dans l'application de la loi sur la représentativité des associations, que ces dernières attendent. Votre département n'a que trop traîné dans la mise en œuvre de ce dossier.

Pour continuer dans l'examen de ce projet, l'article 61 mérite d'être souligné. Il vise à permettre un usage à grande échelle d'attestations électroniques pour l'octroi aux enfants handicapés de droits supplémentaires dans l'assurance obligatoire. C'est une avancée majeure en direction de la simplification administrative que nous tenions à mettre en évidence.

Nous appuyons aussi sans réserve les articles 67 à 75 qui visent à accorder aux commissions médicales provinciales les moyens d'exécuter les missions qui leur sont légalement confiées. Pour le Mouvement réformateur, et contrairement à certaines déclarations entendues sur d'autres bancs, l'action des commissions médicales provinciales est importante. Elles bénéficient d'un ancrage local par le biais des praticiens. De par les contacts qu'elles entretiennent avec l'Ordre et les informations collectées au sein de la province, leur action est optimisée. Pour les missions de contrôle et de surveillance, par exemple, la gestion de l'information en direct est évidemment d'un intérêt supérieur à l'action forcément passive d'un organe central éloigné, tel un ministère comme certains le souhaitaient – nécessairement moins en prise avec les réalités de terrain. De surcroît, leur raison d'être trouve un écho favorable supplémentaire auprès des infirmiers et des kinésithérapeutes qui ne disposent pas encore d'un ordre, puisqu'elles assurent des missions en rapport avec ces deux professions, principalement sur le plan de la vérification des diplômes.

Il nous apparaît donc que les articles en projet sont de nature à pérenniser l'action des commissions médicales provinciales, ce dont nous nous réjouissons.

Voici, monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, les différentes remarques que le groupe MR souhaitait apporter au cours de ce débat. Je vous remercie de votre attention.

16.17 Maya Detiège (sp.a+Vl.Pro): Mijnheer de voorzitter, mevrouw de minister, collega’s, onzekerheid, het is het gevoel dat vandaag bij vele gezinnen overheerst. Onzekerheid over de spaarcenten, over de koopkracht, over het pensioen, over het werk en over de toekomst. Zekerheid, dat is wat de mensen vandaag, meer dan ooit, nodig hebben en zeker op het vlak van sociale zekerheid. Zekerheid dat mensen hun factuur voor medische zorg kunnen betalen, zekerheid over de erelonen van artsen en andere zorgverstrekkers, zekerheid dat zij toegang hebben tot een kwalitatieve gezondheidszorg. Deze zekerheid kost geld.

De sp.a is dan ook tevreden dat de regering voldoende middelen in de gezondheidszorg wil investeren. Onze partij beseft dat er elke dag gevochten moet worden om de groeinorm van 4,5% te vrijwaren. Het evenwicht is echter zeer fragiel en daar waar de budgetten dreigen te ontsporen, moet er worden ingegrepen. Vandaar ook dat mevrouw Van Broeckhoven en ikzelf vandaag opnieuw drie amendementen indienen.

De uitgaven voor geneesmiddelen swingen opnieuw de pan uit en ingrijpen dringt zich spijtig genoeg opnieuw op. De oorzaken zijn reeds lang gekend. Er is het fenomeen van de vergrijzing waarbij iedereen volgens mij blij is dat de mensen ouder worden. Anderzijds is er de komst van nieuwe technologieën, wat ook goed is, en de nieuwe, maar toch wel zeer dure geneesmiddelen.

Voor 2009 is deze regering daarom op zoek naar 120 miljoen euro binnen het geneesmiddelenbudget. Er zijn twee uitschieters. Ik zal ze niet allemaal in detail behandelen want dat is heel veel werk. Het gaat voornamelijk om de klasse 1 en de weesgeneesmiddelen. Dat de geneesmiddelen van klasse 1 betreft, wil ik wel opmerken dat daar veel grondiger werk moet worden gemaakt van het aanpakken van de enantiomeren, de combinatieproducten, producten die heel fel gelijken op producten van klasse 1 maar het eigenlijk niet waard zijn om bij die groep te worden gerekend.

Wat de weesgeneesmiddelen betreft, is het nodig – ik heb er daarnet nog met mevrouw Avontroodt over gesproken – dat wij eens bekijken hoe wij die groep geneesmiddelen, die een enorme impact hebben op het budget, zullen aanpakken. Er zijn uitspraken van onder meer professor Dupont die zei dat er te weinig wetenschappelijk onderzoek is. Anderzijds zijn er de opmerkingen van experts die zeggen dat er meer moet worden geïnvesteerd. Ik denk dat wij een goed kader zullen moeten creëren omdat dit een enorme impact heeft op het budget.

Een tweede vaststelling van enorme uitgaven inzake geneesmiddelen betreft de ziekenhuissector. Het aandeel ziekenhuizen gaat ruim de 30% voorbij binnen de globale uitgaven voor geneesmiddelen. Het kende in 2007 een groei van 8%. De groei in de open officina bedroeg daarentegen maar 5%.

Die uitgaven hebben uitsluitend te maken met de innovatieve farmasector. Vandaar dat het mij toch wel van het hart moet dat het bizar is dat vooral de generieke sector getroffen wordt door de maatregelen die nu voorliggen. Met mogelijke prijsdalingen tot meer dan 10% op generieke geneesmiddelen, kan men er niet naast kijken. Ik weet, structurele maatregelen zijn absoluut nodig, maar dan op de eerste plaats voor de echte oorzaken van de budgetproblemen.

Het voorstel om de percentages van het objectief goedkoop voorschrijven op te trekken, is daarom naar mijn mening wel een goede maatregel, een maatregel waar ik reeds vroeger herhaaldelijk voor gepleit heb.

Maar tegelijk ben ik ook bezorgd. Met het eerste amendement van sp.a voegen we een zin toe in oorspronkelijk artikel 19, het huidig artikel 16. De procedure voor het aanzetten van artsen tot goedkoop voorschrijven van geneesmiddelen, dreigt door dat artikel namelijk te worden vertraagd. De percentages van goedkope voorschriften die nu in de wet zijn vastgelegd, zullen als voorstel van beslissing aan de Ministerraad moeten worden voorgelegd. Dat is dan nog slechts mogelijk na advies van de nationale commissie Geneesheren-ziekenfondsen of de nationale commissie Tandheelkundigen-ziekenfondsen, wat een remmend effect zal hebben op het voorschrijven van goedkopere, evenwaardige geneesmiddelen. Om een vertraging, dus een afzwakking, van de procedure te voorkomen, is het aangewezen om aan de nieuwe adviesprocedure een strikte timing op te leggen.

Wat ik waardeer, is dat minister Onkelinx de geneesmiddelenuitgaven in de ziekenhuizen probeert aan te pakken. Het is wel een beetje een schoorvoetende start, want de voorgestelde maatregel zal wel iets afpingelen van het ziekenhuisforfait, maar ver zal de maatregel niet dragen, vrees ik. Nochtans zijn er volgens mij wel enkele mogelijkheden om de ziekenhuisuitgaven, zeker als het gaat over geneesmiddelen, nog meer bij te sturen.

16.18 Laurette Onkelinx, ministre: Monsieur le président, il y aura d'autres propositions, comme je l'ai indiqué en commission. Elles sont incluses dans la note de politique générale. De plus, la loi-programme renferme une série de propositions destinées à réduire le coût des médicaments, tant à charge des patients que pour la sécurité sociale.

Je conviens aisément que votre philosophie est extrêmement importante – il faut rester très vigilant –, notamment pour permettre la prise en compte de médicaments innovants. Vous avez aussi mentionné les médicaments pour les maladies orphelines. Notre problème majeur à ce sujet concerne le prix extrêmement élevé tant des médicaments contre les maladies orphelines que des médicaments innovants.

Pour pouvoir poursuivre un remboursement correct de ces médicaments, il conviendra de renforcer les mesures. Nous aurons l'occasion d'en discuter dans les toutes prochaines semaines.

16.19 Maya Detiège (sp.a+Vl.Pro): Dat is de reden waarom ik vandaag een voorstel wil doen, met name over de generische geneesmiddelen in ziekenhuizen. Iedereen zit op een bepaald vlak immers op dezelfde golflengte. Iedereen vindt innovatie belangrijk. Ik vind dat ook. Het is ook heel belangrijk dat wij weesgeneesmiddelen kunnen blijven terugbetalen. Er moet echter wel worden nagegaan waar kan worden bijgestuurd.

In die zin is het soms schrijnend wat huisartsen in werkgroepen opmerken. Als zij bijvoorbeeld aan patiënten generische middelen voorschrijven en de patiënten gaan daarna naar een ziekenhuis, komen zij vaak terug met een merkgeneesmiddel. Die tendensen komen voor. In die zin zou ik extra aandacht willen voor, waar mogelijk, een bijsturing van het beleid op dat vlak.

Bekijken wij immers even het gemiddelde. Ik heb cijfers gekregen. In termen van eenheden en bedragen stellen wij vast dat de generische middelen op dit ogenblik 2,7% en 1,9% halen, wat echt minimaal is. In die zin zou ik willen dat wordt bekeken hoe het voorschrijven van generische middelen, ook in de ziekenhuizen, kan worden gestimuleerd.

Ik weet ook dat er specialisaties zijn waar men niet anders kan. Het budget dat vrijkomt, kan echter opnieuw in innovatie of in weesgeneesmiddelen worden geïnvesteerd. Er zijn verschillende mogelijkheden die kunnen worden bekeken.

Ik zou willen afronden met mijn derde amendement, ook over de ziekenhuisfinanciering. De heer Goutry haalde al aan dat de kwestie een oud zeer is. Het verhaal gaat spijtig genoeg al jaren mee. De ziekenhuizen willen opnieuw meer geld. Iedereen heeft dat in de kranten kunnen lezen. Het is een vraag die herhaaldelijk opduikt.

Wat ik belangrijk vind – ik denk dat de meeste collega’s dezelfde mening zijn toegedaan –, is dat het voornoemde een enorm en ernstig probleem met zich brengt. De extra middelen die voor het ziekenhuisbudget nodig zijn, worden immers nog steeds via de supplementen aan de patiënt aangerekend of doorgerekend. Op die manier worden alle instrumenten om de gezondheidszorg voor de betrokkenen betaalbaar te houden, zoals OMNIO en de maximumfactuur, ondergraven. Supplementen worden nergens meegeteld, zodat de patiënten er zelf en zonder hulp van de ziekteverzekering voor moeten opdraaien.

Verschillende studies tonen aan dat de patiënt al voor 28% van de ziektekosten in ziekenhuizen, zoals remgelden en supplementen, moet opdraaien. Op dat vlak hebben wij echt het plafond bereikt.

Het amendement, het nieuwe artikel 5, 1 – in plaats van het nieuwe artikel 8/1 -, strekt ertoe dat er voor twee- en meerpersoonskamers geen supplementen meer mogen worden aangerekend. Bovendien leggen wij voor eenpersoonskamers een duidelijke limiet op. In eenpersoonskamers moeten de ereloonsupplementen duidelijk worden geplafonneerd. Dat geldt voor alle artsen, ongeacht of zij al dan niet geconventioneerd zijn. De supplementen worden tot 100% van de verbintenistarieven beperkt.

Tijdens de bespreking van het wetsontwerp houdende diverse bepalingen in mei heb ik reeds een amendement ingediend om de supplementen beter te regelen. Het amendement werd toen verworpen. Minister Onkelinx heeft toen echter ook gezegd dat het eigenlijk geen steek houdt dat patiënten nog steeds meer moeten betalen voor een identieke behandeling afhankelijk van de kamer waarin ze verblijven. De ziekenhuissector is al geruime tijd bezig met de analyse van alle ziekenhuisfacturen om een nieuwe supplementenregeling uit te werken. Minister Onkelinx beloofde mij toen om de resultaten versneld op te vragen, zodat er werk kan worden gemaakt van de nieuwe regeling, die dan in een wet kan worden vastgelegd. We zijn nu enkele maanden verder en in mijn ogen is er nog steeds weinig of geen resultaat. Vandaar dat ik vandaag opnieuw een amendement ter stemming voorleg, in de hoop dat de patiënt niet langer de dupe blijft van het ontbreken van een degelijk en transparant onderzoek van hoeveel geld elk ziekenhuis in werkelijkheid besteedt en nodig heeft.

16.20 Luc Goutry (CD&V): Op het punt van de supplementen moeten we toch opletten dat we niet in een schimmenspel terechtkomen. Wij zullen uw amendement inzake de supplementen niet steunen, omdat het net hetzelfde is als wat we de voorbije zes jaar al minstens twintig keer, bij elk wetsontwerp en elke mogelijke bespreking inzake gezondheidsthema’s, hebben ingediend. Het is net hetzelfde. Dat is toen telkens verworpen door jullie. Wij zullen nu hetzelfde doen. Ik meen immers dat wij op die manier nooit tot een zinnig debat zullen kunnen komen.

Belangrijk is echter dat wij na enkele maanden – hoewel u uw ongeduld laat blijken – ten minste een stap vooruit zetten op het vlak van de supplementen. U weet dat wij indertijd zeer ver waren met de wet-Lenssens-Vermassen, toen wij nog samen die verantwoordelijkheid hadden. Nadien is de tekst teruggedraaid. We hebben geprobeerd dat te corrigeren. We moeten zien dat we elkaar niet voortdurend vliegen afvangen, daar wordt niemand beter van. We zullen uw amendement dus niet goedkeuren. We zullen echter wel goedkeuren wat er nu in staat. Dat is al een verbetering en de rest zal er ook wel komen.

16.21 Maya Detiège (sp.a+Vl.Pro): Mijnheer Goutry, u hebt het altijd over de geschiedenis van heel lang geleden, toen ik nog niet in het Parlement zat. Het siert u dat u al heel lang aanwezig bent in het Parlement.

Wat de supplementen betreft, zien we echter bepaalde fases. Er was een fase van echte onderfinanciering, met hevige discussies. Toen heeft de overheid beslist om de supplementen tijdelijk in te voeren met de bedoeling om een goede oplossing te vinden. We wachten nu al jaren op die oplossing. In die zin vind ik het van fundamenteel belang dat wij als overheid en Parlement – ik weet dat ik niet tot de overheid behoor, mijnheer Bultinck – duidelijk transparantie krijgen over die ziekenhuisfinanciering. Het gaat immers niet op dat de patiënt daar vandaag de dupe van is. Ik ben blij dat u daarmee instemt.

16.22 Yolande Avontroodt (Open Vld): Mijnheer de voorzitter, het was een beetje voorspelbaar dat er tussen collega Goutry en collega Detiège een pingpongspelletje zou ontstaan, maar de essentie is natuurlijk dat de ziekenhuisfinanciering niet alleen transparanter is, maar dat ze ook correct is. Zolang de ziekenhuisfinanciering niet voldoende middelen geeft om een correcte werking te verzekeren, zal het verhaal van de supplementen altijd boven blijven drijven en dan zal men ze niet kunnen afschaffen. Niemand is vragende partij voor de supplementen, maar dat garandeert wel voor een heel substantieel deel de financiering van de ziekenhuizen. Dat weet u ook, mevrouw Detiège.

16.23 Maya Detiège (sp.a+Vl.Pro): Ik stel gewoon vast. Ik heb dat hier vandaag ook al gezegd. Als de patiënten het niet meer kunnen volhouden en als zij al 28% zelf moeten betalen, dan moet men ook beslissingen durven te nemen. Als er onvoldoende cijfers zijn, dan moet men er werk van maken.

16.24 Muriel Gerkens (Ecolo-Groen!): Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, je me limiterai à quelques chapitres du projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui.

Je voudrais, tout d'abord, évoquer la question des hôpitaux et dire que nous soutenons les modifications des dispositions relatives aux montants de référence. En effet, il est important de connaître, au préalable, la fourchette de prix dans laquelle se situe le coût d'une opération. Si tel n'est pas le cas – cette information m'a été donnée par des responsables d'hôpitaux que j'ai eu l'occasion de rencontrer – et si le médecin a été payé, lesdits responsables ne disposent pas d'outil pour corriger un écart de paiement par exemple. Par ailleurs, il est préférable d'avoir, au préalable, une idée des frais auxquels on s'expose et de pouvoir s'organiser en connaissance de cause. En outre, j'estime que le fait de ne prendre en considération que des écarts significatifs a plus de sens que de tenter de récupérer quelques centaines de milliers d'euros dans les hôpitaux. Ce genre de procédé ne constitue en rien un guide de bonnes pratiques.

Monsieur le président, suite aux échanges qui viennent d'avoir lieu, j'ai le sentiment que nous sommes arrivés à un moment où il va falloir revoir quasiment complètement la gestion et l'organisation des hôpitaux, ce en lien avec la présence de spécialistes dans ces derniers ou dans des structures privées, avec les praticiens hospitaliers et la première ligne, avec les suppléments d'honoraires demandés, mais aussi les pratiques privées exercées dans le cadre des hôpitaux. J'attire l'attention sur le fait qu'il ne s'agit pas d'une pratique propre à la Belgique. Pour le moment, les chirurgiens font grève en France. Ils ne donnent pas de renseignements quant aux opérations qu'ils pratiquent parce qu'ils refusent de participer au paiement du matériel ou de l'infrastructure mis à leur disposition par l'hôpital pour assurer leurs pratiques effectuées à titre privé.

Selon moi, il y a absence de transparence, de critères de fonctionnement, de comptes clairs. C'est ainsi que l'on arrive à des situations où des actes privés sont effectués grâce à des investissements consentis par les hôpitaux. C'est la raison pour laquelle j'estime que cette problématique va devoir être revue en profondeur. Le travail en la matière est important et cette loi ne règlera pas tous les problèmes.

J'en viens ainsi à la question des médicaments. Nous ne pouvons que soutenir le renforcement des dispositions visant à permettre une augmentation de la consommation des médicaments génériques et des médicaments les moins chers.

Il est évident qu'à chaque fois, on a tendance à se dire que les mesures prises ne sont pas suffisantes car on voudrait promouvoir plus largement les médicaments et surtout mieux maîtriser la façon dont est estimé le coût d'un médicament, et son remboursement. En outre, il existe un véritable problème en matière de maîtrise des informations ainsi que des messages envoyés aux prestataires de soins en matière de médicaments.

Je l'avais déjà dit lorsque nous avons discuté de ce projet mais je trouve que nous ne sommes pas allés suffisamment loin dans la transmission des informations sur les médicaments qui seraient données par des personnes indépendantes travaillant pour le ministère de la Santé publique et non pas pour des sociétés privées.

Il faut reconnaître que certains acteurs du secteur ne reçoivent l'information sur les médicaments que via les délégués et que ces derniers sont fort présents dans les cabinets et dans les hôpitaux. Il reste une spontanéité du geste liée à leur place historique.

En revanche, je voudrais insister encore sur un amendement que nous avons redéposé concernant la composition du Conseil national de l'art infirmier. Ma collègue Isabelle Durant le déposera également au Sénat la semaine prochaine.

J'ai entendu les différents intervenants. Ils ont repris, d'une certaine manière, les préoccupations que j'avais exprimées en commission en précisant qu'il était important que les personnes qui représentent les infirmiers et infirmières dans ce Conseil national soient le reflet des différentes manières de travailler – je ne parle pas de statut salarié ou indépendant. Travailler au domicile avec le réseau et des partenaires est une manière très différente que de travailler en hôpital où il y a une pratique bien réglée au sein d'une équipe ou même que de travailler en maisons résidentielles pour personnes âgées, ce qui est encore différent. J'avais insisté en commission pour que la loi intègre une représentation de ces différentes catégories.

Par ailleurs, durant les débats en commission, une crainte a surgi. Si chaque spécialisation était représentée par deux membres, on risquait de se retrouver avec un nombre trop important de délégués.

Nous avons modifié l'amendement que nous avions présenté en commission et nous vous proposons aujourd'hui que les différentes associations d'infirmiers travaillant à domicile, en résidentiel et en hôpital – tant les généralistes que les spécialistes – soient représentées de manière équitable. Nous proposons de limiter le nombre des représentants de cette commission à douze.

Sans cela, on se retrouvera avec une représentation quasiment hospitalière. Pour le moment, c'est ainsi. Je sais que vous prévoyez de bientôt pouvoir financer les associations représentant les infirmières, ce qui permettra alors de payer. En même temps, quand on travaille à domicile, il est nettement plus difficile d'arrêter son travail, de modifier son horaire. Une démarche est donc nécessaire; pour l'effectuer, j'ai le sentiment qu'un incitant légal est indispensable, car une simple recommandation adressée aux associations de veiller à cette représentation-là lorsqu'elles désigneront leurs représentants ne suffira pas.

Les autres amendements touchent aux nouvelles missions confiées aux médecins-conseils. Je ne m'étendrai pas sur le sujet: mon collègue Gilkinet s'exprimera sur ce point.

Je tiens simplement à mettre en évidence un élément qui me perturbe dans ces modifications de missions. Il s'agit de la confusion pour le patient. Dans sa mission de contrôle, un médecin-conseil incarne à lui seul la médecine du travail et j'estime que cet aspect n'a pas été suffisamment valorisé ni développé. Une visite chez le médecin-conseil sert surtout à constater si l'on est vraiment malade ou si l'on pourra préserver son statut d'incapacité, d'invalidité, et autres. Lui attribuer davantage des missions de conseil et de vérificateur du bien-fondé et/ou de l'efficacité des soins fournis engendre une confusion de rôles. On sait aussi que certains médecins-conseils utilisent la relation sympathique pour essayer de piéger certains malades; ce n'est pas sain. C'est pourquoi j'aurais préféré que l'on prenne le temps d'y réfléchir, avec l'ensemble des partenaires dont les médecins, les médecins-conseils et les autres.

Monsieur le président, je laisse le soin à mon collègue de poursuivre sur ce thème.

16.25 Georges Gilkinet (Ecolo-Groen!): Monsieur le président, madame la ministre, comme je vous l'ai dit en commission, si nous soutenons la plupart des mesures que prévoit cette loi portant des dispositions diverses et qui élargissent des droits à la sécurité sociale ou qui apportent d'utiles corrections techniques, il subsiste à nos yeux quelques problèmes fondamentaux dans ce texte. Principalement, comme l'a dit Mme Gerkens, ils se rapportent à la réforme annoncée du rôle des médecins-conseils et leur interaction avec les médecins généralistes. Madame la ministre, nous pensons que ces dispositions auraient dû faire l'objet d'un traitement particulier, mais j'y reviendrai.

Parmi les nouveautés du texte que nous avons examiné en commission des Affaires sociales, je souligne la dimension positive de mesures comme l'ouverture du droit au remboursement des soins de santé aux mineurs non accompagnés (les MENA), l'élargissement du remboursement des frais de trajet entre le domicile et l'hôpital, la suppression de cotisations pour certains pensionnés indépendants à la carrière incomplète ou encore l'amélioration de l'accès au maximum à facturer pour les enfants handicapés. Nous avons soutenu en commission les articles concernés de même que les multiples modifications techniques apportées dans différents textes.

En revanche, madame la ministre, nous regrettons la suppression par amendement déposé par le gouvernement des articles 5, 6 et 7 du projet de loi initial, qui prévoyaient des améliorations relatives à l'accès au maximum à facturer. Il paraît que vous reviendrez nous présenter des textes encore meilleurs. J'en prends bonne note, même si je sais qu'avec ce gouvernement – peut-être plus qu'avec tout autre – un tiens vaut mieux que deux tu l'auras. En tout cas, nous étudierons vos futurs projets en la matière.

Nos principales questions ont trait aux réformes proposées quant au statut et au rôle futurs des médecins-conseils. Vous avez présenté en commission la revalorisation financière des médecins-conseils comme une réponse à la difficulté de trouver des candidats à cette fonction importante. Comme je vous l'ai dit, il me semble que vous prenez le problème par le mauvais bout. La difficulté de trouver des médecins – principalement en milieu rural ou populaire – provient du numerus clausus et du nombre insuffisant de médecins disponibles sur le marché, si je puis m'exprimer ainsi.

Ici, au contraire, vous allez aggraver le problème en creusant l'écart salarial entre les médecins-conseils et les autres, ceux qui sont actifs dans les maisons médicales, dans l'aide à la jeunesse, dans les consultations pour nourrissons voir les médecins généralistes. C'est une fuite en avant qui ne résout en rien les problèmes de manque de forces de travail dans les secteurs de la santé.

Cependant, le plus fondamental en la matière, madame la ministre, c'est que vous apportez des modifications dans la relation entre les médecins-conseils et les médecins généralistes sans avoir informé ou consulté ces derniers.

Désormais, si votre texte est adopté tout à l'heure, les médecins-conseils auront pour rôle notamment d'exercer un rôle de conseil de première ligne pour les patients. De même, ils auront aussi à jouer un rôle en matière de réinsertion socioprofessionnelle. Nous pensions que c'était le rôle du médecin généraliste que d'exercer ces missions de conseil. Comment, dorénavant, les missions du médecin généraliste et du médecin-conseil vont-elles s'articuler? Nous ne le savons pas! Nous voterons le texte et nous verrons comment il sera reçu.

Les représentants des médecins généralistes, que ce soit le GBO ou l'ABSyM, ont d'ailleurs réagi à votre texte, par voie soit de communiqué, soit de courrier en regrettant à tout le moins une absence de concertation. C'est une réforme qui démarre donc sur de mauvaises bases, dès lors qu'elle suscite de l'incompréhension et peut-être demain de la résistance d'acteurs importants dans le monde médical.

La sagesse aurait peut-être voulu, madame la ministre, que vous preniez le temps d'informer, de consulter, d'ajuster si nécessaire ou à tout le moins de convaincre. Les aspects de la réforme proposée nous apparaissent positifs, comme le rôle d'accompagnement des dispensateurs de soins qui est désormais attribué au médecin-conseil.

Madame la ministre, je vous avais proposé en commission de prendre un peu de temps pour réaliser cette consultation, pour vous donner l'occasion d'améliorer ce texte et de convaincre. Malheureusement, la majorité ne nous a pas suivis dans l'amendement que nous avions déposé en ce sens. Le temps qui s'est écoulé depuis nos discussions en commission aura peut-être fait son effet. C'est la raison pour laquelle nous redéposons nos amendements visant à un retrait des articles n°^s 27 à 31, en tout cas si je me réfère à l'ancienne version du texte, ce qui vous permettrait de reprendre le dossier avec le recul nécessaire. Si ces amendements n'étaient pas soutenus par une majorité soucieuse de l'avis des médecins généralistes comme acteurs de première ligne en matière de santé, nous serions malheureusement contraints de nous abstenir sur ce texte.

De voorzitter: Vraagt nog iemand het woord? (Nee)

Quelqu'un demande-t-il encore la parole? (Non)

De algemene bespreking is gesloten.

La discussion générale est close.

17 Wetsontwerp houdende wijziging van het Wetboek van de inkomstenbelastingen 1992 teneinde het in overeenstemming te brengen met de richtlijn 90/434/EEG van de Raad van 23 juli 1990 betreffende de gemeenschappelijke fiscale regeling voor fusies, splitsingen, gedeeltelijke splitsingen, inbreng van activa en aandelenruil met betrekking tot vennootschappen uit verschillende Lidstaten en voor de verplaatsing van de statutaire zetel van een SE of een SCE van een lidstaat naar een andere lidstaat, gewijzigd bij de richtlijn 2005/19/EEG van de Raad van 17 februari 2005 (1398/1-5)

Wij vatten de bespreking van de artikelen aan van het wetsontwerp nr. 1491. De door de commissie aangenomen tekst geldt als basis voor de bespreking. (Rgt 85, 4) (1491/8)

Nous passons à la discussion des articles du projet de loi n° 1491. Le texte adopté par la commission sert de base à la discussion. (Rgt 85, 4) (1491/8)

Het wetsontwerp telt 89 artikelen.

Le projet de loi compte 89 articles.

* * * * *

Amendements déposés:

Ingediende amendementen:

Art. 5/1 (n)

• 27 Christine Van Broeckhoven (1491/4)

Art. 10

• 27 Christine Van Broeckhoven (1491/9)

Art. 16

• 12 Christine Van Broeckhoven cs (1491/4)

Art. 24

• 21 Muriel Gerkens cs (1491/5)

Art. 25

• 22 Muriel Gerkens cs (1491/5)

Art. 26

• 23 Muriel Gerkens cs (1491/5)

Art. 27

• 24 Muriel Gerkens cs (1491/5)

Art. 28

• 25 Muriel Gerkens cs (1491/5)

Art. 73

• 3 Koen Bultinck cs (1491/3)

Art. 74

• 4 Koen Bultinck cs (1491/3)

• 13 Muriel Gerkens cs (1491/4)

* * * * *

De bespreking van de artikelen is gesloten. De stemming over de aangehouden amendementen en artikelen en over het geheel zal later plaatsvinden.

La discussion des articles est close. Le vote sur les amendements et les articles réservés ainsi que sur l'ensemble aura lieu ultérieurement.

* * * * *

Besluit van de artikelsgewijze bespreking:

Conclusion de la discussion des articles:

Réservé: le vote sur les amendements et les articles 10, 16, 24 à 28, 73 et 74.

Aangehouden: de stemming over de amendementen en de artikelen 10, 16, 24 tot 28, 73 en 74.

Artikel per artikel aangenomen: de artikelen 1 tot 9, 11 tot 15, 17 tot 23, 29 tot 72, 75 tot 89.

Adoptés article par article: les articles 1 à 9, 11 à 15, 17 à 23, 29 à 72, 75 à 89.

* * * * *

Wij vatten de bespreking van de artikelen aan van het wetsontwerp nr. 1492. De door de commissie aangenomen tekst geldt als basis voor de bespreking. (Rgt 85, 4) (1492/3)

Nous passons à la discussion des articles du projet de loi n° 1492. Le texte adopté par la commission sert de base à la discussion. (Rgt 85, 4) (1492/3)

Het opschrift werd door de commissie gewijzigd in “wetsontwerp tot wijziging van artikel 157 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994”.

L’intitulé a été modifié par la commission en “projet de loi portant modification de l’article 157 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994“.

Het wetsontwerp telt 2 artikelen.

Le projet de loi compte 2 articles.

Er werden geen amendementen ingediend.

Aucun amendement n'a été déposé.

De artikelen 1 en 2 worden artikel per artikel aangenomen.

Les articles 1 et 2 sont adoptés article par article.

De bespreking van de artikelen is gesloten. De stemming over het geheel zal later plaatsvinden.

La discussion des articles est close. Le vote sur l'ensemble aura lieu ultérieurement.

- Wetsvoorstel houdende wijziging van het Wetboek van de inkomstenbelastingen 1992 teneinde het in overeenstemming te brengen met Richtlijn 90/434/EEG van de Raad van 23 juli 1990 betreffende de gemeenschappelijke fiscale regeling voor fusies, splitsingen, inbreng van activa en aandelenruil met betrekking tot vennootschappen uit verschillende lidstaten (206/1-2)

17 Projet de loi modifiant le Code des impôts sur les revenus 1992 en vue de le mettre en concordance avec la directive 90/434/CEE du Conseil du 23 juillet 1990 concernant le régime fiscal commun applicable aux fusions, scissions, scissions partielles, apports d'actifs et échanges d'actions intéressant des sociétés d'États membres différents ainsi qu'au transfert de siège statutaire d'une SE ou d'une SCE d'un État membre à un autre, modifiée par la directive 2005/19/CE du Conseil du 17 février 2005 (1398/1-5)

- Proposition de loi modifiant le Code des impôts sur les revenus 1992 en vue de le mettre en concordance en matière de fusions internationales avec la directive 90/434/CEE du Conseil du 23 juillet 1990 concernant le régime fiscal commun applicable aux fusions, scissions, apports d'actifs et échanges d'actions intéressant des sociétés d'États membres différents (206/1-2)

Voorstel ingediend door:

Proposition déposée par:

François-Xavier de Donnea, Pierre-Yves Jeholet

De algemene bespreking is geopend.

La discussion générale est ouverte.

17.01 Luk Van Biesen, rapporteur: Mijnheer de voorzitter, collega’s, ik verwijs inzake dit aartsmoeilijke dossier en aartsmoeilijke wetsontwerp naar het schriftelijk verslag.

Ik dank de regering omdat zij aangaande een moeilijke passage over fiscaal overdraagbare verliezen, die via een amendement werd voorgesteld, ermee instemde om de werkzaamheden gedurende een week op te schorten om de zaak na te gaan en om vervolgens het wetsontwerp te wijzigen via een amendement van de regering. Ik dank de regering voor die inspanning die leidde tot het opstellen van een goede tekst die quasi unaniem werd goedgekeurd in de commissie voor de Financiën en de Begroting.

De voorzitter: Vraagt nog iemand het woord? (Nee)

Quelqu'un demande-t-il encore la parole? (Non)

De algemene bespreking is gesloten.

La discussion générale est close.

18 Wetsontwerp betreffende de ondersteuning bij doorgeleiding in het raam van de maatregelen tot verwijdering door de lucht (1422/1-4)

Wij vatten de bespreking van de artikelen aan. De door de commissie aangenomen tekst geldt als basis voor de bespreking. (Rgt 85, 4) (1398/5)

Nous passons à la discussion des articles. Le texte adopté par la commission sert de base à la discussion. (Rgt 85, 4) (1398/5)

Het wetsontwerp telt 35 artikelen.

Le projet de loi compte 35 articles.

Er werden geen amendementen ingediend.

Aucun amendement n'a été déposé.

De artikelen 1 tot 35 worden artikel per artikel aangenomen.

Les articles 1 à 35 sont adoptés article par article.

De bespreking van de artikelen is gesloten. De stemming over het geheel zal later plaatsvinden.

La discussion des articles est close. Le vote sur l'ensemble aura lieu ultérieurement.

18 Projet de loi relatif à l'assistance au transit dans le cadre des mesures d'éloignement par voie aérienne (1422/1-4)

De algemene bespreking is geopend.

La discussion générale est ouverte.

18.01 Josy Arens, rapporteur: Monsieur le président, je m’en réfère à mon rapport écrit.

18.02 Zoé Genot (Ecolo-Groen!): Monsieur le président, je suis étonnée qu'il n'y ait pas eu de rapport car nous avions convenu en commission de spécifier certaines choses, vu la complexité juridique du dossier. Tout cela se trouve dans le rapport écrit mais je pense qu'il aurait été important de le redire ici.

Il y a plusieurs problèmes dans ce projet. En matière d'immigration, quand on parle d'expulsion, on avance, on travaille, on se rend compte, on voyage. Mais quand on parle d'asile, on travaille beaucoup moins. Quand il s'agit d'améliorer l'accueil de personnes qui ont besoin d'aide, la ministre Turtelboom est beaucoup moins active. Et quand il s'agit de régularisation, il n'y a plus personne.

Pour nous, il y a clairement un déséquilibre dans la politique d'immigration menée par ce gouvernement.

Quel était le petit problème juridique sur lequel nous avons achoppé en commission? La difficulté était que dans un article, on prévoyait que si la ministre ne donne pas de réponse à la demande de transit dans le délai imparti, le transit s'effectue tranquillement. Dans l'article suivant, on dit que si la ministre ne donne pas de suite, le transit ne peut pas s'effectuer parce qu'il y a un risque de traitement inhumain et dégradant. On utilise deux expressions très proches l'une de l'autre pour dire dans un cas qu'on accepte le transit et que dans un autre, on refuse le transit. Cela nous paraît problématique au niveau juridique. Pas mal de collègues m'ont dit, dans les travées, mais malheureusement pas publiquement, qu'ils trouvaient cela bizarre et discutable d'un point de vue juridique.

En commission, nous avons terminé la discussion en disant que nous acterions dans le rapport que "ne donne pas suite" ne veut pas dire la même chose que "ne donne pas de réponse". Je trouve cela un peu léger.

Une autre question qui n'a pas vraiment reçu de réponse en commission est celle de savoir qui constate le fait qu'il y a un risque de traitement inhumain et dégradant.

On dit que s'il y a un risque de traitement inhumain et dégradant, le transfert ne peut pas être effectué. À cet égard également, je trouve que les réponses n'étaient ni très claires ni très convaincantes. Elles ne disent pas comment cela fonctionne concrètement et qui se livre aux constatations. C'est très bien que le projet dise en toutes lettres qu'en cas de risque de traitement inhumain et dégradant, le transfert ne peut s'effectuer mais si on ignore qui est censé constater ce risque, c'est une belle formule qui ne trouvera malheureusement jamais à s'exécuter.

18.03 Minister Annemie Turtelboom: Mijnheer de voorzitter, artikel 4 geeft eigenlijk tijdslimieten weer waarbinnen de federale overheid bevoegd is om te beslissen, meer bepaald 48 uur. Ik stel voor om er nog eens 48 uur bij te voegen. In artikel 5 wordt bepaald dat een weigering onverwijld moet worden meegedeeld.

Er is geen tegenspraak tussen beide artikelen. Het ene gaat over de tijdslimiet waarbinnen het moet gebeuren, het andere gaat over het onverwijld melden als men het niet doet. Ik wil dit nog eens expliciteren in antwoord op de opmerking van mevrouw Genot.

De voorzitter: Vraagt nog iemand het woord? (Nee)

Quelqu'un demande-t-il encore la parole? (Non)

De algemene bespreking is gesloten.

La discussion générale est close.